Приложение 4. Акт об отнесении здания или жилого помещения к категории непригодного для постоянного проживания

Приложение 4

Рекомендуемое

_________________________________________________________________________

                              Утвержден решением ________________________

                              _________________________ исполкома Советов

                              народных депутатов N ______________________

                              "_____"_____________________________ 19_ г.

                              Акт

Город, район (поселок) _____________________ N ____ "__"__________19__ г.

Междуведомственная комиссия, назначенная решением _______________________

________________________________________________________________________,

        (название Совета Министров или исполкома, назначившего

_________________________________________________________________________

                    комиссию, дата и N решения)

в составе зам. председателя _____________________________________________

                            (районного, городского, районного в городе)

исполкома Совета народных депутатов тов. ________________________________

(председатель), представителя    Управления   жилищного   (коммунального)

хозяйства исполкома тов. _________________, представителя отдела главного

архитектора тов. ________________________, представителя бюро технической

инвентаризации тов. _____________________, представителя Государственного

санитарного надзора тов. _________________________________, представителя

Государственного пожарного надзора тов. _____________________ при участии

приглашенных экспертов __________________________________________________

                                   (указать должность, организацию,

_________________________________________________________________________

             Ф.И.О., в случае их отсутствия - прочеркнуть)

в присутствии представителя _____________________________________________

                              (наименование организации-владельца дома)

тов. ___________________________________, произвела по указанию (запросу,

заявлению) ____________________________________ обследование жилого дома

N _____________ (жилой площади, находящейся в пользовании

гр. __________________ в кв. N ______ дома _______) (ненужное зачеркнуть)

по ________________ ул. (пр-ту, шоссе, пер.) с целью ____________________

Рассмотрев предъявленную документацию ___________________________________

                                        (перечислить всю предъявленную

_________________________________________________________________________

          документацию или перечислить ее в приложении к акту)

и произведя необходимые уточнения на месте по состоянию на "__" _________

19_ г., комиссия установила следующее:

     1.__________________________________________________________________

          (приводятся общие сведения о жилом доме, обследуемой квартире

_________________________________________________________________________

      и занимаемой съемщиком жилой площади: год постройки, группа

_________________________________________________________________________

     капитальности; этажность; инженерное оборудование; отдельная или

_________________________________________________________________________

     коммунальная; этаж; состав квартиры и жилой площади, находящейся

_________________________________________________________________________

          в пользовании съемщика; смежные, проходные, изолированные,

_________________________________________________________________________

                         количество съемщиков и пр.)

     2.__________________________________________________________________

            (указываются техническое состояние здания (помещения);

_________________________________________________________________________

     характер явления; причины и степень нарушений; объем и характер

_________________________________________________________________________

                    повреждений, отклонений от норм)

     3.__________________________________________________________________

         (указываются меры, которые необходимо принять для обеспечения

_________________________________________________________________________

       безопасности или нормальных условий проживания жильцов)

                              Заключение

     На основании изложенного выше комиссия считает, что квартиры  (жилые

помещения квартир) N _____________________________ жилого дома N (в целом

жилой дом N) корпус ____________________________________________________

                                      (ненужное зачеркнуть)

по ___________ ул. (пер., пр-ту, шоссе) в городе (поселке) ______________

согласно требований п.п.______________ "Положения по оценке непригодности

жилых домов и жилых помещений государственного и общественного  жилищного

фонда для проживания" следует отнести к категории пригодных (непригодных)

_________________________________________________________________________

               (указывается группа в соответствии с п.3.4).

Председатель комиссии:

Зам. председателя исполкома _______________________

Совета народных депутатов _________________________   ___________________

                             (Ф.И.О.)                       (подпись)

Члены комиссии:

____________________ управления жилищного

(коммунального) хозяйства _________________________   ___________________

                        (указать должность) (Ф.И.О)         (подпись)

___________________________________ отдела Главного

архитектора _______________________________________   ___________________

                   (указать должность) (Ф.И.О.)             (подпись)

___________________________________бюро технической

инвентаризации ____________________________________   ___________________

                   (указать должность) (Ф.И.О.)             (подпись)

_________________ управления пожарного

надзора ___________________________________________   ___________________

                   (указать должность) (Ф.И.О.)             (подпись)

Эксперты:

___________________________________________________   ___________________

      указать должность, организацию, Ф.И.О.)

___________________________________________________   ___________________

Примечание. В  необходимых   случаях   к   акту   прилагаются   протоколы

            технических обследований, проведенных проектно-изыскательской

            организацией; протоколы        гигиенических    исследований,

            проведенных лабораторией санэпидстанции и заключение главного

            санитарного врача о невозможности   продолжения    пребывания

            людей в здании, заключение станции (лаборатории) по  борьбе с

            разрушениями древесины.