Приложение N 1. Форма N ПГ (полугодовая, годовая) "Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования"

Приложение N 1

Федерального фонда ОМС

от 6 мая 1999 г. N 42

Наименование отчитывающейся организации _________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

                                                          Форма N ПГ

                                                     Утверждена приказом

                                                   Федерального фонда ОМС

                                                    от 06.05.99 г. N 42

Полугодовая, годовая

Представляют	Сроки представления
СМО и филиалы ТФОМС - исполнительной дирекции ТФОМС	в сроки, установленные исполнительной дирекцией ТФОМС
исполнительная дирекция ТФОМС - Федеральному фонду ОМС	до 30 июля отчетного года и до 1 марта следующего за отчетным года

Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования
за январь - ____________ 199_ года

1. Обращения граждан в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы и страховые медицинские организации

	N стр.	Количество обращений за отчетный период
		письменных в т.ч.		устных в т.ч.		всего, в т.ч.		обоснованных
		ТФОМС	СМО	ТФОМС	СМО	ТФОМС	СМО
1	2	3	4	5	6	7	8	9
поступило обращений, в т.ч. по причинам:	1
обеспечение полисами ОМС	2
выбор ЛПУ в системе ОМС - всего, из них:	3
- на федеральном уровне	4
- на территориальном уровне	5
выбор врача	6
организация работы ЛПУ	7
санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ	8
этика и деонтология медицинских работников	9
качество медицинской помощи	10
лекарственное обеспечение - всего, из них:	11
- в стационаре	12
- лиц, имеющих льготы	13
отказ в медицинской помощи по OMC - всего, из них:	14
- на территории страхования	15
- вне территории страхования	16
взимание денежных средств за мед. помощь по ОМС - всего, из них:	17
- на территории страхования	18
- вне территории страхования	19
взимание денежных средств в ЛПУ, не входящих в ОМС	20
просьбы о выделении средств для оплаты медицинской помощи	21							X
консультации	22							X
прочие	23
Итого:	24

1.1. Органы государственной власти, учреждения и организации субъектов Российской Федерации (местного самоуправления), вызвавшие обоснованные обращения граждан

Поступило обоснованных обращений, связанных с недостатками в работе	N стр.	Количество обращений
1	2	3
органов законодательной власти	1
органов исполнительной власти	2
ТФОМС (их филиалов)	3
СМО	4
ЛПУ	5
страхователей	6
других	7
Всего:	8

2. Досудебная и судебная защита прав граждан

2.1. Досудебная защита прав граждан

	N стр.	Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке
		количество случаев, всего	из них удовлетворено	из них с материальным возмещением	сумма возмещения, руб.
1	2	3	4	5	6
ТФОМС	1
СМО	2
Итого:	3

2.2. Судебная защита прав граждан

Лица, обратившиеся за защитой прав граждан	N стр.	Спорные случаи, рассматриваемые в судебном порядке					Сумма возмещения по удовлетворенным искам, руб.
		дел в производстве на начало отчетного периода	подано судебных исков за отчетный период	количество рассмотренных судебных дел
				всего	в том числе
					отказано	удовлетворено
1	2	3	4	5	6	7	8
пациент	1
ТФОМС	2
СМО	3
страхователь	4
другие	5
Итого:	6

2.3. Основные причины обращений, признанных обоснованными, и показатели деятельности ТФОМС и СМО по защите прав граждан

Причины обращений (признанных обоснованными)	N стр.	Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке		Спорные случаи, рассматриваемые в судебном порядке по инициативе
		ТФОМС	СМО	ТФОМС	СМО	пациента	страхователя	других истцов
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Обоснованных обращений - всего, в т.ч. :	1
- обеспечение полисами ОМС	2
- выбор ЛПУ в системе ОМС	3
- выбор врача	4
- качество мед. помощи	5
- лекарственное обеспечение	6
- отказ в медицинской помощи по ОМС	7
- взимание денежных средств за медицинскую помощь по ОМС	8
Прочие	9
Итого:	10

3. Применение регрессных исков по возмещению затрат за медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц

	N стр.	Количество исков	Сумма возмещения (руб.)
1	2	3	4
Регрессных исков - всего:	1
в т.ч. примененные: ТФОМС	2
СМО	3
другим истцом	4

4. Результаты экспертизы качества медицинской помощи

	N	ТФОМС		СМО
	стр.	штатные специалисты	внештатные медицинские эксперты	штатные специалисты	внештатные медицинские эксперты
1	2	3	4	5	6
Проведено экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) - всего, из них:	1
амбулаторно-поликлинич. помощи	2
стационарной помощи	3
в том числе:
- плановых	4
- целевых	5
- по обращениям застрахованных и страхователей	6
- повторных (метаэкспертиз)	7
из них при несогласии мед. учреждения с результатами ЭКМП	8
При этом выявлено случаев нарушений, допущенных при обеспечении застрахованных медицинской помощью, - всего, из них:	9
оказание медицинской помощи ненадлежащего качества	10
завышение объема оказанной медицинской помощи	11
необоснованная госпитализация	12
необоснованное ограничение доступности медицинской помощи	13
действия, препятствующие проведению оценки качества мед. помощи	14
отсутствие медицинской документации или нарушения ее ведения	15
повторная госпитализация по вине мед. учреждения	16
нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи	17
непрофильная госпитализация	18
нарушение условий пребывания пациента в мед. учреждении	19
внутрибольничная инфекция	20
другое	21

5. Медико-экономическая экспертиза реестров

	N стр.	ТФОМС	СМО
1	2	3	4
Медико-экономических экспертиз законченных случаев - всего,	1
из них:
выявлено нарушений - всего,	2
в том числе:
нарушение порядка оформления реестров	3
пребывание в стационаре менее 60% установленного срока	4
пребывание в стационаре более 60% сверх установленного срока	5
неправильное определение кода МЭС или шифра услуги	6
включение в реестр услуг, не входящих в территориальную программу ОМС	7
включение в реестр услуг, не указанных в сертификате мед. учреждения	8
мед. услуга в мед. учреждении, не включенном в систему ОМС	9

6. Финансовые средства, удержанные с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы реестров, и их использование

	N стр.	Сумма средств, рублей
1	2	3
Остаток средств, удержанных с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам ЭКМП и медико-экономической экспертизы реестров, на начало отчетного периода	1
Удержано средств из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам ЭКМП - всего,	2
в том числе:
- ТФОМС	3
- СМО	4
Удержано средств по результатам медико-экономической экспертизы реестров - всего,	5
в том числе:
- ТФОМС	6
- СМО	7
Использовано удержанных средств - всего, из них направлено:	8
1) на ликвидацию причин ненадлежащего качества медицинских услуг, в частности на:	9
- улучшение условий оказания медицинской помощи	10
- повышение квалификации медицинского персонала	11
- внедрение новых технологий	12
- совершенствование нормативно-методической документации	13
2) в резерв оплаты медицинских услуг	14
3) на ведение дела,	15
в том числе на оплату труда внештатных медицинских экспертов	16
4) на другие цели, в частности на:	17
- обучение врачей-экспертов	18
- поощрение работников мед. учреждений	19
Остаток средств, удержанных с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам ЭКМП и медико-экономической экспертизы реестров, на конец отчетного периода	20

7. Кадры и их квалификационная характеристика

	N стр.	Штатные специалисты		Внештатные медицинские эксперты
		ТФОМС	СМО	включенные в территориальный регистр	ТФОМС	СМО
1	2	3	4	5	6	7
Число специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных - всего,	1
в том числе в организации и проведении ЭКМП,	2
из них:
прошли подготовку в системе ОМС за отчетный период	3
имеют квалификационную категорию - всего,	4
в том числе:
- высшую	5
- первую	6
- вторую	7
имеют ученую степень - всего,	8
в том числе:
- кандидат мед. наук	9
- доктор мед. наук	10

"___"_________199_ г.                                         Руководитель

____________________________      Начальник отдела (подразделения)

фамилия и N тел. исполнителя      защиты прав застрахованных

                                 (организации вневедомственной

                                  экспертизы качества медицинской помощи)