Приложение N 2. Инструкция по составлению статистической формы ведомственной отчетности "Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования" (форма N ПГ)

Приложение N 2

Инструкция
по составлению статистической формы ведомственной отчетности "Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования"
(форма N ПГ)
(утв. приказом Федерального фонда ОМС от 6 мая 1999 г. N 42)

Статистическая форма ведомственной отчетности "Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования" (форма N ПГ) вводится для получения информации по организации и проведению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, в том числе по количеству и причинам письменных и устных обращений граждан в территориальные фонды ОМС (их филиалы) и страховые медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования; по организации досудебной и судебной практики защиты прав и законных интересов граждан, включая основные причины обоснованных обращений; по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизе реестров и использованию средств, удержанных по результатам экспертизы; по составу и квалификации работников, выполняющих работу по защите прав граждан.

Отчет по форме N ПГ представляется в Федеральный фонд ОМС по каналам связи или на магнитных носителях и дополнительно на бумажных носителях всеми территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации и г.Байконура два раза в год:

- за полугодие - до 30 июля отчетного года;

- за год - до 1 марта следующего за отчетным года.

Филиалы территориальных фондов ОМС и страховые медицинские организации представляют соответствующие данные территориальному фонду обязательного медицинского страхования на бланке отчетной формы N ПГ за полугодие и год в установленные территориальным фондом сроки.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования представляют в Федеральный фонд ОМС отчет по форме N ПГ, включающий сводные данные по филиалам территориального фонда ОМС и страховым медицинским организациям (филиалам), работающим в системе ОМС на территории данного субъекта Российской Федерации или г.Байконура.

Данные в отчетной форме N ПГ приводятся нарастающим итогом с начала года.

Данные в отчете по суммам финансовых средств приводятся нарастающим итогом с начала года в рублях, с одним десятичным знаком после запятой.

Раздел 1

В строке 21 "просьбы о выделении средств для оплаты медицинской помощи" учитываются обращения граждан о выделении финансовых средств для оплаты видов медицинской помощи, не входящих в базовую (территориальную) программу обязательного медицинского страхования или предоставляемых лечебно-профилактическими учреждениями, не входящими в систему обязательного медицинского страхования.

Графа 9 строки 21 не заполняется.

В строке 22 "консультации" учитываются письменные и устные обращения граждан по поводу дачи соответствующего разъяснения, в т.ч. по вопросам, указанным в строках 2 - 20, 23, и повторно в данных строках не учитываются.

Графа 9 строки 22 не заполняется.

В строке 24 указываются значения, равные соответственно сумме значений: граф 3 - 4; граф 5 - 6; граф 7 - 8 строки 1. При этом значения суммы строк 4 и 5, 12 и 13, 15 и 16, 18 и 19 не учитываются.

Значение строк данных графы 9 учитываются от суммы значений граф 7 - 8 соответствующих строк. При этом значение строки 1 графы 9 равно значению строки 24 этой графы, а также равно значению строки 8 графы 3 раздела 1.1, значению строки 3 графы 3 раздела 2.1 и значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3.

Раздел 1.1.

Значение строки 8 графы 3 данного раздела равно значению строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 3 графы 3 раздела 2.1 и значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3.

Раздел 2.1.

Значение строки 3 графы 3 данного раздела равно значению строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 8 графы 3 раздела 1.1 и равно значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3.

В графе 6 указывается сумма финансовых средств, возмещенная гражданам на момент представления данной формы отчетности: соответственно на 30 июня и на 31 декабря отчетного года.

Раздел 2.2.

Заполняется территориальными фондами ОМС (их филиалами), страховыми медицинскими организациями, использующими практику судебной защиты прав граждан, а также на основе сведений, полученных в судебных органах.

В графе 8 указывается сумма финансовых средств, определенная судом в качестве возмещения ущерба гражданам по судебным искам на момент представления данной отчетной формы.

Раздел 2.3.

В строке 10 указываются значения, равные сумме значений соответственно: граф 3 - 4 и граф 5 - 9 строки 1.

Значение строки 10 граф 3 - 4 данного раздела равно значению строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 8 графы 3 раздела 1.1 и равно значению строки 3 графы 3 раздела 2.1.

Значение суммы граф 3 - 4 данного раздела равно значению графы 9 раздела 1 по следующим строкам:

- строка 1 равна строке 1;

- строка 2 равна строке 2;

- строка 3 равна строке 3;

- строка 4 равна строке 6;

- строка 5 равна строке 10;

- строка 6 равна строке 11;

- строка 7 равна строке 14;

- строка 8 равна строке 17;

- строка 9 равна сумме строк 7, 8, 9, 20, 23.

Раздел 3.

Заполняется территориальными фондами ОМС (их филиалами), страховыми медицинскими организациями, применяющими возмещение затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц.

В графе 4 указываются суммы финансовых средств, полученных в результате регрессных исков на момент представления данной отчетной формы. При этом суммы средств, удержанных с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам ЭКМП и медико-экономической экспертизы реестров, не включаются.

Раздел 4.

В строке 1 учитывается количество экспертиз, проведенных врачами-экспертами, с анализом медицинской документации, вынесением экспертного заключения и составлением соответствующего акта.

В строках 2 - 7 осуществляется разбивка строки 1, при этом значение строки 1 равно сумме значений строк 2 - 3, равно сумме значений строк 4 - 7.

Данные строки 8 являются частью данных строки 7.

В строке 14 "действия, препятствующие проведению оценки качества медицинской помощи" учитываются случаи отказа администрации медицинского учреждения в проведении экспертизы качества медицинской помощи, отсутствия или непредоставления необходимой медицинской документации и т.п.

Раздел 5.

В строке 1 за единицу учета принимается медико-экономическая экспертиза одного реестра пролеченных больных независимо от количества включенных в него больных.

В строке 2 указывается общее количество нарушений, выявленных при проведении медико-экономических экспертиз реестров.

Значение строки 2 равно сумме значений строк 3 - 9.

Раздел 6.

Сумма средств в графе 3 указывается в рублях, с одним десятичным знаком после запятой.

В строке 2 указывается общая сумма средств, удержанных с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертиз качества медицинской помощи, проведенных как ТФОМС, так и СМО (представленных в разделе 4, строке 1, графах 3 - 6).

Сумма значений строк 3, 4 равна значению строки 2.

В строке 5 указывается общая сумма средств, удержанных с медицинских учреждений, по результатам медико-экономических экспертиз реестров, проведенных как ТФОМС, так и СМО (представленных в разделе 5, строке 1, графах 3, 4).

Сумма значений строк 6, 7 равна значению строки 5.

В строках 2 и 5 указываются суммы финансовых средств, фактически удержанные на момент представления данной формы отчетности, а не начисленные.

Значение строки 8 равно сумме значений строк 9, 14, 15, 17.

Сумма значений строк 1, 2, 5 равна сумме значений строк 8, 20.

Раздел 7.

В строке 1 указывается общее число специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных, включая тех, кто занимается организацией и проведением экспертизы качества медицинской помощи. В случае отсутствия специалистов, занимающихся только защитой прав застрахованных, значение строки 1 должно быть равно значению строки 2.

В строке 2 указывается общее число штатных специалистов и внештатных медицинских экспертов, принимавших участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Данные, указываемые в строках 3 - 10, раскрывают строку 2.

Значение строки 4 равно сумме значений строк 5 - 7.

Значение строки 8 равно сумме значений строк 9 - 10.

В строках, значение которых равно 0, ставится знак 0.

Строки, по которым статистических данных нет, заполняются буквами н/д (нет данных).

Статистическая форма ведомственной отчетности "Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования" (форма N ПГ) в обязательном порядке подписывается руководителем территориального фонда ОМС (филиала, страховой медицинской организации) и начальником соответствующего структурного подразделения территориального фонда ОМС (СМО), также указываются фамилия (имя, отчество) ответственного лица за ее составление и номер его телефона.

К представляемой данной статистической форме ведомственной отчетности прилагается пояснительная записка, где указываются причины отсутствия данных в соответствующих разделах. Кроме того, в строках и графах, где стоят записи: "прочие", "другие", "другие цели", "другим истцом" и т.п., указывается их числовое значение, а в пояснительной записке расшифровываются прочие (другие) причины (цели, истцы и т.д.).