Приложение 1. Заявление страхователя о финансировании предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников

Приложение 1

к письму ФСС РФ

от 19 апреля 2002 г. N 02-18/07-2807)

                              Руководителю ______________________________

                              ___________________________________________

                              (наименование исполнительного органа Фонда)

Заявление
(примерная форма)

     Сведения о страхователе ___________________________________________

                                  (полное наименование страхователя

________________________________________________________________________

               в соответствии с учредительными документами)

                            /---------------------------------------\

     Регистрационный номер  |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

                            \---------------------------------------/

     В соответствии   с   "Положением   о   финансировании  в  2002  году

предупредительных  мер  по  сокращению  производственного  травматизма  и

профессиональных  заболеваний  работников",  утвержденным  постановлением

Правительства Российской Федерации от 28 февраля 2002 года N  136,  прошу

разрешить   финансировать  в  2002  году  в  счет  страховых  взносов  на

обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве

и  профессиональных  заболеваний  предупредительные  меры  по  сокращению

производственного травматизма и профессиональных  заболеваний  работников

согласно представленному плану финансирования в размере ____________ руб.

     Обязуюсь обеспечить целевое использование  средств  и  документально

подтверждать   обоснованность  произведенных  расходов  в  ежеквартальных

отчетах по установленной форме, представляемых в ________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование исполнительного органа Фонда по месту регистрации)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. Перечень   предупредительных   мер  на  2002  год  по  сокращению

производственного травматизма и профессиональных заболеваний  работников,

частично   финансируемых  за  счет  страховых  взносов  по  обязательному

социальному  страхованию  от  несчастных  случаев   на   производстве   и

профессиональных заболеваний на ___ листах.

     2. План  финансирования  предупредительных  мер  на  2002   год   по

сокращению  производственного  травматизма и профессиональных заболеваний

работников на ___ листах.

     3. ... и так далее.

     Руководитель ___________________________ _____________ _____________

                  (наименование страхователя)    (подпись)     (Ф.И.О.)

     Заявление принял _____________ _____________ "__"________ 200 __ год

                         (Ф.И.О.)     (подпись)   (дата приема заявления)

     Штамп исполнительного    органа    Фонда   социального   страхования

Российской Федерации, который принял заявление.