Приложение А. Примерная анкета "Оценка экологической ситуации"

Приложение А

Область (край, республика) _______

Район ____________________________

Город, село ______________________

                            Примерная анкета

                      Оценка экологической ситуации

                    I. Оценка экологической ситуации

     1. Как  Вы  оцениваете  состояние  экологической  среды   по   месту

жительства?

     1 - хорошее;  2 - удовлетворительное;  3 - неудовлетворительное: 4 -

критическое; 5 - не знаю.

     2. Как Вы оцениваете состояние экологической среды по месту работы?

     1 - хорошее;  2 - удовлетворительное;  3 - неудовлетворительное; 4 -

критическое; 5 - не знаю.

     3. Ощущаете  ли  Вы  влияние  экологической  среды на свое здоровье,

самочувствие?

     1 - да;      2 - нет;       3 - не знаю.

     4. Если "да", то в чем это выражается?

     1 - появились головные боли; 2 - обострение аллергии; 3 - повысилось

кровяное    давление;    4    -    астматические    проявления;    5    -

другое __________________________________________________________________

     5. Какие  известны  Вам   случаи   загрязнения   окружающей   среды,

расточительного     природопользования,    распространения    хронических

заболеваний в Вашем поселении, районе?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Что,  на  Ваш  взгляд,  предпринимается  властями для исправления

неудовлетворительной экологической ситуации?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Что  Вы намерены делать,  если экологическая ситуация в ближайшее

время не улучшится?

     1 -   протестовать,  писать  письма  властям;  2  -  уеду  в  другой

населенный пункт;  3 - проходить курс лечения; 4 - ничего не буду делать;

5 - не знаю

                          II. Респондент о себе

     8. Пол:

     1 - муж.; 2 - жен.

     9. Семейное положение:

     1 - женат (замужем); 2 - разведен (а); 3 - не состоял (а) в браке; 4

- вдовец (ица).

     10. Образование:

     1 - высшее;  2 - неоконченное высшее;  3 - среднее специальное;  4 -

среднее; 5 - неполное среднее; 6 - начальное; 7 - нет начального.

     11. Возраст (количество полных лет) ________________________________

     12. Сколько у Вас детей?

     1 - _________ детей; 2 - нет детей.

     13. Сколько человек в Вашей семье,  включая Вас и тех,  кто живет  с

Вами?

_______________ человек.

     14. Место рождения _________________________________________________

                                  (область, район, город, село)

     15. Место жительства _______________________________________________

                                  (область, район, город, село)

     16. Ваша специальность _____________________________________________

     17. Где и кем работаете ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (если на пенсии, то укажите)

     Подпись лица, выполнившего опрос ___________________________________

                                                    (ФИО)

     Дата "___" ________200__г.