Приложение N 1. Отчет об использовании сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторах MS-Word и MS-Excel

См. комментарий к данной форме отчетности

Приложение N 1

к постановлению Фонда социального

страхования РФ

от 20 июня 2002 г. N 71

заполняется страхователями и представляется

в исполнительные органы Фонда социального

страхования Российской Федерации

по месту регистрации одновременно

с расчетной ведомостью по средствам

Фонда социального страхования

Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ)

Отчет
об использовании сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний
за _________ 2002 года

___________________________________________________________

(наименование страхователя, адрес, регистрационный номер)

Таблица N 1

N п/п	Наименование предупредительных мер	Планируемые расходы, согласованные с региональным отделением Фонда (руб.)	Фактически израсходовано (руб.)	Наименование документов, подтверждающих произведенные расходы (руб.)
1	2	3	4	5

Таблица N 2

N п/п	Число застрахованных, подлежащих периодическому медицинскому осмотру в 2002 году (чел.)	Число застрахованных, прошедших периодический медицинский осмотр за счет страховых взносов (чел.)	Число застрахованных, которым рекомендовано санаторно-курортное оздоровление по результатам предварительных медицинских осмотров в 2002 году (чел.)	Число застрахованных, прошедших санаторно-курортное оздоровление за счет страховых взносов (чел.)	Количество рабочих мест, всего (раб. мест)	Количество рабочих мест, на которых необходимо проведение аттестации рабочих мест по условиям труда (раб. мест)	Количество рабочих мест, на которых проведена аттестация рабочих мест по условиям труда за счет страховых взносов (раб. мест)	Количество приобретенных приборов контроля за состоянием условий труда (шт.)
								всего	в том числе за счет страховых взносов (штук)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Руководитель                      _____________            ______________

                                    (подпись)                  (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                 _____________            ______________

                                    (подпись)                  (Ф.И.О.)

"_____"______2002 г.

М.П.

Ф.И.О. исполнителя, тел. N_______