/-----\
Страница налоговой декларации N | | |
\-----/
Форма 1151054
ИНН/-----------------------------------\
\-----------------------------------/
ИНН /-----------------------------\ КПП/--------------------------\
\-----------------------------/ \--------------------------/
Приложение "А1"
/-----------------------------------------------------------------------\
|Стр. Оценка стоимости |
| добытого полезного ископаемого исходя из цен реализации |
| /-------------------------------------------------------------------|
| | /--------------\ |
| 1 |Код полезного ископаемого \--------------/ |
| | | в рублях |
| | |--------------------------|
| 2 |Стоимость единицы добытого полезного |020 |200 |
| |ископаемого | | |
| |-------------------------------------------------------------------|
| |Раздел 1. Оценка исходя из цен реализации добытого полезного |
| | ископаемого |
| |-------------------------------------------------------------------|
| | /---------------\ |
| 3 |Количество реализованного добытого |030 | |
| |полезного ископаемого | | |
| |--------------------------------------------------------/ |
| | | в рублях |
| | |----------|
| 4 |Выручка от реализации добытого полезного ископаемого |040 |
| |--------------------------------------------------------+----------|
| 5 |Стоимость реализованного добытого полезного ископаемого |050 |
| |в ценах реализации (всего) | |
| |-------------------------------------------------------------------|
| |в том числе: количество |
| | /--------------------------|
| 6 |по внешнеторговым сделкам |060 |070 |
| | |---------------+----------|
| 7 |по товарообменным (бартерным) операциям |080 |090 |
| |-------------------------------------------------------------------|
| | /----------|
| 8 |Расходы на оплату таможенных пошлин и сборов |100 |
| |--------------------------------------------------------+----------|
| 9 |Расходы по доставке (перевозке) от склада готовой |110 |
| |продукции | |
| |--------------------------------------------------------+----------|
|10 |Расходы по обязательному страхованию грузов |120 |
| |-------------------------------------------------------------------|
| |Раздел 2. Оценка исходя из цен реализации с учетом государственных |
| | субвенций |
| | /---------------\ |
|11 |Количество реализованного добытого |130 | |
| |полезного ископаемого | | |
| |--------------------------------------------------------/ |
| | /----------|
|12 |Выручка от реализации добытого полезного ископаемого |140 |
| |--------------------------------------------------------+----------|
|13 |Стоимость реализованного добытого полезного ископаемого |150 |
| |без учета субвенции из бюджета (всего) | |
| |-------------------------------------------------------------------|
| | /----------|
|14 |Расходы на оплату таможенных пошлин и сборов |160 |
| |--------------------------------------------------------+----------|
|15 |Расходы по доставке (перевозке) от склада готовой |170 |
| |продукции | |
| |--------------------------------------------------------+----------|
|16 |Расходы по обязательному страхованию грузов |180 |
| \-------------------------------------------------------------------|
\-----------------------------------------------------------------------/
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:
/-----\ /-----\ /-----------\
| | | | | | | 2|0 | | |
__________________________________ \-----/ \-----/ \-----------/
(подпись) цифрами: день, месяц, год