/---------\
Форма по КНД| 1151054 |
\---------/
/-------------------\
Налоговая декларация | представляется в |
по налогу на добычу полезных ископаемых | срок |
| не позднее |
за ______________ 20___ г. | последнего дня |
(налоговый период) |месяца, следующего |
| за истекшим |
|налоговым периодом |
\-------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
|Стр.|Налоговая декларация представляется: |
| 1 | в __________________________________________________ код/-----\ |
| | (наименование налогового органа и его код) \-----/ |
| 2 | на/-----\страницах. |
| | \-----/ |
|----+------------------------------------------------------------------|
| |Наименование организации / |
| |Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя: |
| | -----------------------------------------------------------------|
| 3 |__________________________________________________________________|
| |------------------------------------------------------------------|
| |Свидетельство о постановке на учет: |
| 4 |выдано:______________________________________________ код/-----\ |
| | (наименование налогового органа и его код) \-----/ |
| | |
| 5 |серия, номер: ____________ дата выдачи: /---\ /---\ /-------\ г.|
| | \---/ \---/ \-------/ |
| | цифрами: день, месяц, год |
| | |
| 6 |ИНН организации /-------------------\ |
| | \-------------------/ |
| 7 |КПП по месту нахождения организации /-----------------\ |
| | \-----------------/ |
| 8 |ИНН индивидуального предпринимателя /-----------------------\ |
| | \-----------------------/ |
| | |
| |------------------------------------------------------------------|
| |Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей |
| |налоговой декларации, подтверждаю: |
| | |
| 9 |Руководитель организации: _______________________________________ |
| | (Фамилия, Имя, Отчество) |
| | /-----------------------\ |
| 10 |ИНН * \-----------------------/ |
| | /-----\ /-----\ /-----------\ |
| | | | | | | | | 2|0 | | |г.|
| 11 |___________________________________\-----/ \-----/ \-----------/ |
| |(Фамилия И.О., подпись) цифрами: день, месяц, год |
| | |
| 12 |Главный бухгалтер: _______________________________________________|
| | (Фамилия, Имя, Отчество) |
| | /-----------------------\ |
| 13 |ИНН * \-------------------+-+-| |
| | | | | /-----\ /-----\ /-----------\ |
| 14 |------------------------- \---/ | | | | | | | 2|0 | | |г.|
| |___________________________________\-----/ \-----/ \-----------/ |
| 15 | М.П. (Фамилия И.О., подпись) цифрами: день, месяц, год |
| |------------------------------------------------------------------|
| |Индивидуальный предприниматель: |
| | /-----\ /-----\ /-----------\ |
| 16 | | | | | | | | 2|0 | | |г.|
| |___________________________________\-----/ \-----/ \-----------/ |
| | (подпись) цифрами: день, месяц, год |
|-----------------------------------------------------------------------|
| заполняется работниками налогового органа: |
|-----------------------------------------------------------------------|
| 17 |Налоговая декларация представлена: /-----\ /-----\ /-----------\ |
| | | | | | | | | 2|0 | | |г.|
| | \-----/ \-----/ \-----------/ |
| | уполномоченным цифрами: день, месяц, год |
| | /--\представителем/--\ /--\ /-----\ |
| 18 |лично| | | | по| | на| | | страницах. |
| | \--/ \--/ почте\--/ \-----/ |
| | (нужное отметить знаком "X") Зарегистрирована за N _____ |
| | |
| 19 |___________________________________________ _____________________ |
| | Фамилия, И., О. и должность работника (подпись) |
| | налогового органа |
| |------------------------------------------------------------------|
| | /-----\ /-----\ /-----------\ |
| 20 |Камеральная налоговая | | | | | | | 2|0 | | |г.|
| |проверка проведена: \-----/ \-----/ \-----------/ |
| | цифрами: день, месяц, год |
| 21 |___________________________________________ _____________________ |
| | Фамилия, И., О. и должность работника (подпись) |
| | налогового органа |
\-----------------------------------------------------------------------/
------------------------------
* в случае неуказания ИНН или изменения учетных данных в периоде,
за который представляется налоговая декларация, следует заполнить
сведения, предусмотренные Разделом IV титульного листа налоговой
декларации.
/-----\
Страница налоговой декларации N |0 |2 |
\-----/
Форма 1151054
/-----------------------------\ /--------------------------\
ИНН | | | | | | | | | | | КПП | | | | | | | | | |
\-----------------------------/ \--------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
|Стр. Раздел II. Сведения о месте нахождения организации |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |Адрес, указанный в учредительных документах: |
| | /-----------------\ |
|22 |Почтовый индекс | | | | | | | |
| | \-----------------/ |
| | /-----\|
|23 |Субъект Российской Федерации _________________________ код | | ||
| | \-----/|
|24 |Район __________________________________ |
|25 |Город |
|26 |Населенный пункт (село, __________________________________ |
| |поселок и т.д.) |
|27 |Проспект (улица, переулок и т.д.) _____________________________ |
|28 |Номер дома (владения) _________________ корпуса (строения) ____ |
|29 | офиса (квартиры) _________________ |
| |Номер контактного телефона: |
| | |
|30 | код/---------\телефон/--------------------\ факс/-------------\ |
| | \---------/ \--------------------/ \-------------/ |
| |-------------------------------------------------------------------|
|31 |Адрес, указанный в учредительных документах, /-\ /-\ |
| |и адрес \-/ \-/ |
| |постоянно действующего исполнительного совпадают не |
| |органа: совпада-|
| | ют |
| | (нужное отметить |
| | знаком X) |
| |-------------------------------------------------------------------|
| |Адрес постоянно действующего исполнительного органа организации**: |
| | /-----------------\ |
|32 |Почтовый индекс | | | | | | | |
| | \-----------------/ |
| | /-----\|
|33 |Субъект Российской Федерации _________________________ код | | ||
| | \-----/|
|34 |Район __________________________________ |
|35 |Город |
|36 |Населенный пункт (село, __________________________________ |
| |поселок и т.д.) |
|37 |Проспект (улица, переулок и т.д.) _____________________________ |
|38 |Номер дома (владения) _________________ корпуса (строения) ____ |
|39 | офиса (квартиры) _________________ |
| |Номер контактного телефона: |
| | |
|40 | код/---------\телефон/--------------------\ факс/-------------\ |
| | \---------/ \--------------------/ \-------------/ |
| \-------------------------------------------------------------------|
\-----------------------------------------------------------------------/
------------------------------
** заполняется в случае несовпадения адреса, указанного в
учредительных документах, и адреса постоянно действующего исполнительного
органа организации.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:
/-----\ /-----\ /-----------\
| | | | | | | 2|0 | | |г.
__________________________________ \-----/ \-----/ \-----------/
(подпись) цифрами: день, месяц, год
/-----\
Страница налоговой декларации N |0 | |
\-----/
Форма 1151054
ИНН /-----------------------------\ КПП/--------------------------\
\-----------------------------/ \--------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
| Раздел III. Иностранные организации |
|Стр. |
| /-------------------------------------------------------------------|
| |Номер контактного телефона: |
| |код/---------\телефон/--------------------\ факс/-------------\ |
|41 | \---------/ \--------------------/ \-------------/ |
| |-------------------------------------------------------------------|
| |Адрес отделения в Российской Федерации: |
|42 |Почтовый индекс /-----------------\ |
| | \-----------------/ |
| | /-----\|
|43 |Субъект Российской Федерации _________________________ код | | ||
| | \-----/|
|44 |Район __________________________________ |
|45 |Город |
|46 |Населенный пункт (село, __________________________________ |
| |поселок и т.д.) |
|47 |Проспект (улица, переулок и т.д.) _____________________________ |
|48 |Номер дома (владения) _________________ корпуса (строения) ____ |
| | офиса (квартиры) _________________ |
| |-------------------------------------------------------------------|
| |Код налогоплательщика в стране регистрации или его аналог |
|50 |(если имеется):/-----------------------------------------------\ |
| | \-----------------------------------------------/ |
| |-------------------------------------------------------------------|
| |Наименование иностранной организации: |
| | |
|51 |___________________________________________________________________|
| |-------------------------------------------------------------------|
| |Страна регистрации (инкорпорации): |
| | /-----\|
|52 |____________________________________________________ код*** | | ||
| | \-----/|
| |-------------------------------------------------------------------|
| | | |
| |Адрес, указанный в учредительных | |
|53 |документах иностранной | |
| |организации | |
| \-------------------------------------------------------------------|
| |
\-----------------------------------------------------------------------/
------------------------------
*** код "BIC Directory" по справочнику ОКСМ.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:
/-----\ /-----\ /-----------\
| | | | | | | 2|0 | | |г.
__________________________________ \-----/ \-----/ \-----------/
(подпись) цифрами: день, месяц, год
/-----\
Страница налоговой декларации N |0 | |
\-----/
Форма 1151054
ИНН /-----------------------------\
\-----------------------------/
ИНН /-----------------------------\ КПП/--------------------------\
\-----------------------------/ \--------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
| Раздел IV. Сведения о физическом лице |
|Стр. |
| /-------------------------------------------------------------------|
| |Номер контактного телефона индивидуального предпринимателя: |
|54 | код/---------\телефон/--------------------\ факс/-------------\ |
| | \---------/ \--------------------/ \-------------/ |
| \-------------------------------------------------------------------|
| В случае неуказания ИНН на странице 1 или изменения учетных данных |
| указывается: |
| /-------------------------------------------------------------------|
|55 |Фамилия, имя, отчество физического лица __________________________ |
| | |
|56 |Должность (для руководителя или |
| |главного бухгалтера) ______________________________________________|
| |-------------------------------------------------------------------|
|57 |Дата рождения**** _________________________________________________|
| | |
|58 |Место рождения****_________________________________________________|
| | |
| | /---\ /---\ |
|59 |Пол**** муж.| | жен.| |(нужное отметить знаком X) |
| | \---/ \---/ |
|60 |Гражданство**** __________________________________________________ |
| | |
| |-------------------------------------------------------------------|
| |Вид документа, удостоверяющего личность: |
| | /-----|
|61 |Документ __________________________________________ код| | |
| | \-----|
|62 |Серия _____________________________________________________|
|63 |Номер _____________________________________________________|
|64 |Дата выдачи _____________________________________________________|
| \-------------------------------------------------------------------|
| Адрес места жительства в Российской Федерации: |
| /-------------------------------------------------------------------|
| | |
|65 |Почтовый индекс /-----------------\ |
| | \-----------------/ |
| | /-----\|
|66 |Субъект Российской Федерации _________________________ код | | ||
| | \-----/|
|67 |Район __________________________________ |
|68 |Город |
|69 |Населенный пункт (село, __________________________________ |
| |поселок и т.д.) |
|70 |Проспект (улица, переулок и т.д.) _____________________________ |
|71 |Номер дома (владения) _________________ корпуса (строения) ____ |
|72 | офиса (квартиры) _________________ |
| |-------------------------------------------------------------------|
| | | |
| |Адрес места жительства в стране,| |
| |резидентом которой является| |
|73 |декларант (для иностранных| |
| |граждан и лиц без гражданства) | |
| | | |
| | | |
| \-------------------------------------------------------------------|
| |
\-----------------------------------------------------------------------/
------------------------------
**** Не заполняется для руководителя и главного бухгалтера
организации.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:
/-----\ /-----\ /-----------\
| | | | | | | 2|0 | | |г.
__________________________________ \-----/ \-----/ \-----------/
(подпись) цифрами: день, месяц, год
/-----\
Страница налоговой декларации N |0 | |
\-----/
Форма 1151054
ИНН/-----------------------------------\
\-----------------------------------/
ИНН /-----------------------------\ КПП/--------------------------\
\-----------------------------/ \--------------------------/
Лист 2
/-----------------------------------------------------------------------\
| Исчисленная сумма налога |
|Стр. |
| /-------------------------------------------------------------------|
| | |
| |---------------------------------------------------\ |
| 1 |Количество наименований добытых полезных|010 | |
| |ископаемых (единиц) | | |
| |----------------------------------------+----------| |
| 2 |Количество участков недр (единиц) |020 | |
| |----------------------------------------+----------| |
| |Количество субъектов Российской |030 | |
| 3 |Федерации по месту расположения участков| | |
| |недр (единиц) | | |
| |---------------------------------------------------/ |
| | по данным по данным |
| | налогоплатель- налогового|
| | щика: органа: |
| | | в рублях |
| | |--------------------------|
| 4 |Исчисленная сумма налога (всего) |040 |130 |
| | | | |
| |-------------------------------------------------------------------|
| | |
| |в том числе по кодам бюджетной | код | в рублях |
| |классификации: | | |
| | |--------+--------------------------|
| |Налог на добычу полезных|050 |060 |140 |
| 5 |ископаемых в виде|1050301 | | |
| |углеводородного сырья | | | |
| |-------------------------------+--------+---------------+----------|
| |Налог на добычу полезных|070 |080 |150 |
| |ископаемых (за исключением|1050302 | | |
| 6 |полезных ископаемых в виде| | | |
| |углеводородного сырья и| | | |
| |общераспространенных полезных| | | |
| |ископаемых) | | | |
| |-------------------------------+--------+---------------+----------|
| |Налог на добычу|090 |100 |160 |
| 7 |общераспространенных полезных|1050303 | | |
| |ископаемых | | | |
| |-------------------------------+--------+---------------+----------|
| |Налог на добычу полезных|110 |120 |170 |
| 8 |ископаемых (за пределами|1050304 | | |
| |территории Российской| | | |
| |Федерации) | | | |
| \-------------------------------------------------------------------|
| заполняется работниками налогового органа: |
| /-------------------------------------------------------------------|
| |Справка специалиста (инспектора) по учету: на основании настоящей |
| |налоговой декларации в лицевом счете по данным налогоплательщика |
| |отражена |
| | /------------\ |
| 9 |Общая сумма налога, исчисленная за _______ |190 | |
| | налоговый период \------------/ рублей|
| | |
|10 |____________________________________________ ______________________|
| | Фамилия, И., О. и должность работника (подпись) |
| | налогового органа |
| | /-----\ /-----\ /-----------\ |
|11 | | | | | | | | 2|0 | | |г.|
| | \-----/ \-----/ \-----------/ |
| | цифрами: день, месяц, год |
| |-------------------------------------------------------------------|
| |Отметки работника налогового органа: |
|12 | __________________________________________________________________|
| | |
|13 | __________________________________________________________________|
| | |
|14 | __________________________________________________________________|
| | |
|15 | __________________________________________________________________|
| | |
| | |
|16 |____________________________________________ ______________________|
| | Фамилия, И., О. и должность работника (подпись) |
| | налогового органа |
| | /-----\ /-----\ /-----------\ |
|17 | | | | | | | | 2|0 | | |г.|
| | \-----/ \-----/ \-----------/ |
| | цифрами: день, месяц, год |
\-----------------------------------------------------------------------/
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:
/-----\ /-----\ /-----------\
| | | | | | | 2|0 | | |г.
__________________________________ \-----/ \-----/ \-----------/
(подпись) цифрами: день, месяц, год
/-----\
Страница налоговой декларации N | | |
\-----/
Форма 1151054
ИНН/-----------------------------------\
\-----------------------------------/
ИНН /-----------------------------\ КПП/--------------------------\
\-----------------------------/ \--------------------------/
Приложение 1
/-----------------------------------------------------------------------\
| Суммы налога, подлежащие уплате |
| по месту нахождения участка недр |
|Стр. |
| /-------------------------------------------------------------------|
| | N | Код | Код | Сумма налога, |
| |п/п| субъекта |налогово-| подлежащая уплате по коду бюджетной |
| | | Российской |го органа| классификации |
| | | Федерации | | (рублей) |
| | | | |---------------------------------------|
| | | | | 1050301 | 1050302 | 1050303 |1050304|
| |---+-------------+---------+----------+----------+---------+-------|
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| |---+-------------+---------+----------+----------+---------+-------|
| 1 | | | | | | | |
| |---+-------------+---------+----------+----------+---------+-------|
| 2 | | | | | | | |
| |---+-------------+---------+----------+----------+---------+-------|
| 3 | | | | | | | |
| |---+-------------+---------+----------+----------+---------+-------|
| 4 | | | | | | | |
| |---+-------------+---------+----------+----------+---------+-------|
| 5 | | | | | | | |
| |---+-------------+---------+----------+----------+---------+-------|
| 6 | | | | | | | |
| |---+-------------+---------+----------+----------+---------+-------|
| 7 | | | | | | | |
| |---+-------------+---------+----------+----------+---------+-------|
| 8 | | | | | | | |
| |---+-------------+---------+----------+----------+---------+-------|
| 9 | | | | | | | |
| |---+-------------+---------+----------+----------+---------+-------|
|10 | | | | | | | |
| |---+-------------+---------+----------+----------+---------+-------|
|11 | | | | | | | |
| |---+-------------+---------+----------+----------+---------+-------|
|12 | | | | | | | |
| |---+-------------+---------+----------+----------+---------+-------|
|13 | | | | | | | |
| |---+-------------+---------+----------+----------+---------+-------|
|14 | | | | | | | |
| |---+-------------+---------+----------+----------+---------+-------|
|15 | | | | | | | |
| |---+-------------+---------+----------+----------+---------+-------|
|16 | | | | | | | |
| |---+-------------+---------+----------+----------+---------+-------|
|17 | | | | | | | |
| |---+-------------+---------+----------+----------+---------+-------|
|18 | | | | | | | |
| |---+-------------+---------+----------+----------+---------+-------|
|19 | | | | | | | |
| |---+-------------+---------+----------+----------+---------+-------|
|20 | | | | | | | |
| |---+-------------+---------+----------+----------+---------+-------|
|21 | | | | | | | |
| |---------------------------+----------+----------+---------+-------|
|22 |Итого |020 |030 |040 |050 |
| |-------------------------------------------------------------------|
| | по данным по данным |
| | налогоплатель- налогового |
| | щика: органа: |
| | | в рублях |
| | |--------------------------|
|23 |Общая сумма налога |060 |070 |
| | | | |
| \-------------------------------------------------------------------|
\-----------------------------------------------------------------------/
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:
/-----\ /-----\ /-----------\
| | | | | | | 2|0 | | |г.
__________________________________ \-----/ \-----/ \-----------/
(подпись) цифрами: день, месяц, год
/-----\
Страница налоговой декларации N | | |
\-----/
Форма 1151054
ИНН/-----------------------------------\
\-----------------------------------/
ИНН /-----------------------------\ КПП/--------------------------\
\-----------------------------/ \--------------------------/
Приложение "А"
/-----------------------------------------------------------------------\
| Расчет налоговой базы и суммы налога |
| по добытому полезному ископаемому |
| (за исключением нефти и газового конденсата из |
| нефтегазоконденсатных месторождений) |
|Стр. |
| /-------------------------------------------------------------------|
| 1 |Полезное ископаемое ________________________________ код/---------|
| | \---------|
| 2 |Стандарт качества _________________________________________________|
| | |
| | __________________________________________________________________|
| \-------------------------------------------------------------------|
| Раздел I. Определение количества добытого полезного ископаемого |
| /-------------------------------------------------------------------|
| |Единица измерения /------------\ Код ед. изм. по/--------|
| 3 |количества |040 | ОКЕИ|050 |
| | \------------/ \--------|
| | /-----------|
| 4 |Количество добытого полезного ископаемого (всего) |060 |
| |-------------------------------------------------------------------|
| |в том числе: |
| 5 |Количество добытого полезного ископаемого, подлежащее /-----------|
| |налогообложению по налоговой ставке 0 процентов |070 |
| |-------------------------------------------------------------------|
| | соответствии с: код |
| | /---------------------|
| 6 |частью ___ подпункта __ пункта 1 статьи 342 |080 |090 |
| |НК РФ | | |
| | |---------+-----------|
| 7 |частью ___ подпункта __ пункта 1 статьи 342|100 |110 |
| |НК РФ | | |
| |---------------------------------------------+---------+-----------|
| 8 |частью ___ подпункта __ пункта 1 статьи 342|120 |130 |
| |НК РФ | | |
| |---------------------------------------------+---------+-----------|
| 9 |частью ___ подпункта __ пункта 1 статьи 342|140 |150 |
| |НК РФ | | |
| |---------------------------------------------+---------+-----------|
|10 | ____________________________________________|160 |170 |
| |-------------------------------------------------------------------|
| | /-----------|
| |Количество добытого полезного ископаемого, подлежащее |180 |
|11 |налогообложению по налоговой ставке, установленной | |
| |пунктом 2 статьи 342 НК РФ | |
| |-------------------------------------------------------+-----------|
|12 |Количество добытого полезного ископаемого, подлежащее |190 |
| |налогообложению по налоговой ставке с коэффициентом 0,5| |
| |-------------------------------------------------------+-----------|
|13 |Количество добытого полезного ископаемого, в отношении |200 |
| |которого уплата налога производится с коэффициентом 0,7| |
| \-------------------------------------------------------------------|
| Раздел II. Оценка стоимости добытого полезного ископаемого |
| /-------------------------------------------------------------------|
| | по данным по данным |
| | налогоплатель- налогового|
| | щика: органа: |
| | | в рублях |
| | |--------------------------|
|14 |Стоимость единицы добытого полезного |210 |320 |
| |ископаемого | | |
| \-------------------------------------------------------------------|
| Раздел III. Налоговая база |
| /-------------------------------------------------------------------|
| | | в рублях |
| | |--------------------------|
| |По добытому полезному ископаемому, |220 |330 |
|15 |облагаемому по налоговой ставке 0 | | |
| |процентов | | |
| |----------------------------------------+---------------+----------|
| |По добытому полезному ископаемому, |230 |340 |
|16 |облагаемому по налоговой ставке, | | |
| |установленной пунктом 2 статьи 342 НК РФ| | |
| |-------------------------------------------------------------------|
\-----------------------------------------------------------------------/
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:
/-----\ /-----\ /-----------\
| | | | | | | 2|0 | | |г.
__________________________________ \-----/ \-----/ \-----------/
(подпись) цифрами: день, месяц, год
/-----\
Страница налоговой декларации N | | |
\-----/
Форма 1151054
ИНН/-----------------------------------\
\-----------------------------------/
ИНН /-----------------------------\ КПП/--------------------------\
\-----------------------------/ \--------------------------/
Приложение "А" - 2 -
/-----------------------------------------------------------------------\
|Стр.| |
| | /-------------------------|
|17 |По добытому полезному ископаемому, |240 |350 |
| |облагаемому с коэффициентом 0,5 | | |
| |----------------------------------------+---------------+---------|
|18 |По добытому полезному ископаемому, |250 |360 |
| |подлежащему уплате с коэффициентом 0,7 | | |
| \------------------------------------------------------------------|
| Раздел IV. Налоговая ставка |
| /------------------------------------------------------------------|
| | | в процентах |
| | |-------------------------|
|19 |Налоговая ставка, установленная пунктом |260 |370 |
| |2 статьи 342 НК РФ | | |
| \------------------------------------------------------------------|
| Раздел V. Сумма налога по добытому полезному ископаемому |
| /------------------------------------------------------------------|
| | /---------------\ |
|20 |Код бюджетной классификации |270 | |
| |--------------------------------------------------------/ |
| | | в рублях |
| | |-------------------------|
|21 |Сумма налога (всего) |280 |380 |
| | | | |
| |--------------------------------------------------------+---------|
| |в том числе: | |
| | /---------------+---------|
|22 |Исчисленная по налоговой ставке, |290 |390 |
| |установленной пунктом 2 статьи 342 НК РФ| | |
| |----------------------------------------+---------------+---------|
|23 |Исчисленная по налоговой ставке с |300 |400 |
| |коэффициентом 0,5 | | |
| |----------------------------------------+---------------+---------|
|24 |Подлежащая уплате с коэффициентом 0,7 |310 |410 |
| \------------------------------------------------------------------|
| заполняется работником налогового органа: |
| /------------------------------------------------------------------|
| |Отметки работника налогового органа: |
| | |
|25 |_________________________________________________________________ |
|26 |_________________________________________________________________ |
|27 |_________________________________________________________________ |
|28 |_________________________________________________________________ |
|29 |_________________________________________________________________ |
| | /--------------------------------------|
| |Расчет недопоступивших |N п/п | код | сумма |
| |сумм налога. |------+---------+---------------------|
| | | 1 | 2 | 3 |
| | |------+---------+---------------------|
|30 | | | | |
| | |------+---------+---------------------|
|31 | | | | |
| | |------+---------+---------------------|
|32 | | | | |
| | |------+---------+---------------------|
|33 | | | | |
| | |------+---------+---------------------|
|34 | | | | |
| | \----------------+---------------------|
|35 | Всего:|420 |
| | \---------------------|
|36 |___________________________________________ ______________________|
| | Фамилия, И., О. и должность работника (подпись) |
| | налогового органа |
| | /-----\ /-----\ /-----------\ |
|37 | | | | | | | | 2|0 | | |г.|
| | \-----/ \-----/ \-----------/ |
| | цифрами: день, месяц, год |
\-----------------------------------------------------------------------/
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:
/-----\ /-----\ /-----------\
| | | | | | | 2|0 | | |г.
__________________________________ \-----/ \-----/ \-----------/
(подпись) цифрами: день, месяц, год