Приложение А3. Оценка стоимости добытых драгоценных металлов, извлеченных из коренных (рудных), россыпных и техногенных месторождений, и добытых драгоценных камней

                                                                  /-----\

                                  Страница налоговой декларации N |  |  |

                                                                  \-----/

                                                           Форма 1151054

 ИНН/-----------------------------------\

    \-----------------------------------/

 ИНН      /-----------------------------\ КПП/--------------------------\

          \-----------------------------/    \--------------------------/

 

                                                          Приложение "А3"

 

/-----------------------------------------------------------------------\

|                             Оценка стоимости                          |

|      добытых драгоценных металлов, извлеченных из коренных (рудных),  |

|    россыпных и техногенных месторождений, и добытых драгоценных камней|

|Стр.                                                                   |

|   /-------------------------------------------------------------------|

| 1 |Код полезного ископаемого /--------------\                         |

|   |                          \--------------/                         |

|   |                                        |   в рублях               |

|   |----------------------------------------+--------------------------|

| 2 |Стоимость единицы добытого полезного    |020            |140       |

|   |ископаемого                             |               |          |

|   |-------------------------------------------------------------------|

|   |Раздел 1. Оценка стоимости добытых драгоценных металлов            |

|   |-------------------------------------------------------------------|

|   |                                        /---------------\          |

| 3 |Количество реализованного химически     |030            |          |

|   |чистого металла                         |               |          |

|   |-------------------------------------------------------------------|

|   |                                                        /----------|

| 4 |Стоимость реализованного химически чистого металла      |040       |

|   |(всего)                                                 |          |

|   |--------------------------------------------------------+----------|

| 5 |Расходы по аффинажу                                     |050       |

|   |--------------------------------------------------------+----------|

| 6 |Расходы по доставке (перевозке) химически чистого       |060       |

|   |металла до получателя                                   |          |

|   |-------------------------------------------------------------------|

|   |                                                        /----------|

| 7 |Стоимость единицы химически чистого металла             |070       |

|   |-------------------------------------------------------------------|

|   |                                            /---------\            |

| 8 |Доля содержания химически чистого металла в |080      |            |

|   |единице добытого полезного ископаемого      |         |            |

|   |-------------------------------------------------------------------|

|   |Раздел 2. Оценка стоимости добытых драгоценных камней              |

|   |-------------------------------------------------------------------|

|   |                                        /---------------\          |

| 9 |Количество добытых драгоценных камней   |090            |          |

|   |-------------------------------------------------------------------|

|   |                                                        /----------|

|10 |Первичная оценка добытых драгоценных камней (всего)     |100       |

|   |-------------------------------------------------------------------|

|   |Раздел 3. Оценка стоимости добытых уникальных драгоценных камней и |

|   |        уникальных самородков драгоценных металлов, не подлежащих  |

|   |        переработке                                                |

|   |-------------------------------------------------------------------|

|   |Количество   реализованных    уникальных/---------------\          |

|11 |драгоценных   камней   или    самородков|110            |          |

|   |драгоценных металлов                    |               |          |

|   |-------------------------------------------------------------------|

|12 |Стоимость  реализованных  уникальных  драгоценных камней/----------|

|   |или самородков драгоценных металлов                     |120       |

|   |--------------------------------------------------------+----------|

|13 |Расходы по доставке (перевозке) до получателя           |130       |

|   \-------------------------------------------------------------------|

|                                                                       |

\-----------------------------------------------------------------------/

 

     Достоверность и полноту  сведений,  указанных  на  данной  странице,

подтверждаю:

                                         /-----\  /-----\ /-----------\

                                         |  |  |  |  |  | | 2|0 |  |  |г.

     __________________________________  \-----/  \-----/ \-----------/

                 (подпись)                цифрами: день, месяц, год