Приложение 3. Протокол явки с повинной

Приложение 3

к Инструкции о порядке приема,

регистрации, рассмотрения и учета

поступающих в таможенные органы

Российской Федерации сообщений

о преступлениях

Протокол
явки с повинной

___________________                              "____" ______________ г.

(место составления)

     Мною, ______________________________________________________________

                         (должность, классный чин или звание,

_________________________________________________________________________

              фамилия и инициалы лица, составившего протокол)

__________________________________________________, в соответствии со ст.

142 УПК РФ в помещении __________________________________________________

                                         (каком именно)

составлен настоящий протокол о том, что сего числа в ________ ч _________

мин в ___________________________________________________________________

                              (наименование органа)

обратил___ ______________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,

________________________________________________________________________,

             место жительства, работы или учебы заявителя)

предъявивш___ ___________________________________________________________

                      (паспорт или иной документ, удостоверяющий

________________________________________________________________________,

                           личность заявителя)

выданный ________________________________________________________________

                          (кем, когда, номер и серия)

_________________________________________ сообщил__ о совершен___ им (ею)

      (фамилия, инициалы заявителя)

преступлен____:

_________________________________________________________________________

         (излагаются обстоятельства совершенного преступления

_________________________________________________________________________

              с указанием времени и места его совершения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                _________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Протокол прочитан __________________________________________________

                          (лично или вслух лицом, принявшим заявление)

     Заявление с моих слов записано _____________________________________

                                          (правильно, неправильно)

     Замечания к протоколу ______________________________________________

                                 (содержание замечаний либо указание

_________________________________________________________________________

                              на их отсутствие)

                                                _________________________

                                                   (подпись заявителя)

                                                _________________________

                                                     (подпись лица,

                                                  составившего протокол)