Приложение N 2. Форма заявления одного из родителей ребенка, либо лица их заменяющего для получения ежемесячной денежной компенсации на ребенка при отсутствии молочной кухни или молочно-раздаточного пункта

Приложение N 2

к приказу Минздрава РФ

от 14 августа 2002 г. N 260

Форма заявления
одного из родителей ребенка, либо лица их заменяющего для получения ежемесячной денежной компенсации на ребенка при отсутствии молочной кухни или молочно-раздаточного пункта

                                        _________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя учреждения)

                                Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

      (Ф.И.О. одного из родителей ребенка, либо лица их заменяющего)

"___" _______________________  года рождения, проживающая(щий) по адресу:

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия __________ N __________, выдан ____________________________________

Отношение к ребенку (мать, отец или лица, их заменяющие)

_________________________________________________________________________

прошу выдать на ребенка _________________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

Родившегося "__" ________ 200_ г. _______________________________________

                                      (наименование населенного пункта)

ежемесячную денежную компенсацию в размере _________________________ руб.

                                                   (прописью)

за ____________ месяц 200_ г.

Подпись ___________                                        Дата _________

Подпись гр. __________________________________ и данные паспорта заверяю.

                         (Ф.И.О.)

Руководитель учреждения       (подпись)          (Ф.И.О.)         МП.