Приложение 4. Форма для направления водителя в медицинское учреждение на установление факта употребления алкоголя или наркотических веществ

Приложение 4

Форма для направления водителя в медицинское учреждение на установление
факта употребления алкоголя или наркотических веществ

     1.   Фамилия,   имя    и    отчество    лица,       направляемого на

освидетельствование _____________________________________________________

     2. Место работы, должность _________________________________________

     3. Причина направления на освидетельствование ______________________

     4. Дата и время выдачи направления _________________________________

     5. Должность лица, выдавшего направление

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Приложение: протокол контроля трезвости N___

     Подпись должностного лица, выдавшего направление

     _________________

                         М.П.