Приложение 3. Протокол контроля трезвости водителя автотранспортного средства

Приложение 3

Протокол контроля трезвости водителя автотранспортного средства

     1. Фамилия, имя и отчество _________________________________________

     где и кем работает _________________________________________________

     кем и когда (точное время) направлен на обследование _______________

     2.  Особенности  поведения   обследуемого:   возбужден,   раздражен,

агрессивен, эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив и т.п. __________________

     3. Жалобы __________________________________________________________

     4. Кожный покров:

     а) окраска _________________________________________________________

     б) наличие повреждений, расчесов, следов от инъекций,  "дорожек"  по

ходу поверхности вен ____________________________________________________

     5. Состояние слизистых глаз и склер ________________________________

     6. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет ________________

     7. Частота дыхательных движений ____________________________________

     пульс ____________ артериальное давление____________________________

     8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе)

     Точность движения (пальценосовая проба) ____________________________

     Дрожание пальцев рук, век___________________________________________

     9. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта ____________

     10. Данные лабораторного исследования:

     а) на алкоголь:

     - выдыхаемый воздух (алкометр) _____________________________________

     - экспресс-тест мочи _______________________________________________

     б) на наркотические средства:

     - экспресс-тесты мочи ______________________________________________

     11. Заключение _____________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Подпись медицинского работника______________________________________