Приложение 5. Протокол тестирования иммунохроматографическим экспресс-тестом содержания наркотических веществ в моче

Приложение 5

Протокол
тестирования иммунохроматографическим экспресс-тестом содержания
наркотических веществ в моче
"___"______ 200_г.

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     Год рождения  ______________________________________________________

     Наименование организации ___________________________________________

     Дата и время тестирования __________________________________________

     Кто проводил тестирование __________________________________________

     2. Сведения об экспресс-тесте:

     а) фирма-изготовитель и продавец: __________________________________

     б) срок годности экспресс-теста до _________________________________

     в) серия и номер экспресс-теста ____________________________________

     3. Причина  тестирования:  подозрение  на  наркотическое  опьянение,

наличие свежих следов инъекций и др. (указать причину) __________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     4. Результат тестирования на наличие наркотического вещества в моче:

     положительный      (ненужное зачеркнуть)  отрицательный

     Результат подтверждаю:

     Медицинский работник _______________________________________________

     5. Запись тестируемого об ознакомлении с результатами тестирования:

     ____________________________________________________________________

        (исследование моей мочи произведено в моем присутствии, с

                         результатами ознакомлен)

     (дата)       (время)                (подпись обследуемого)