Приложение N 4. Акт по результатам мероприятий по контролю

Приложение N 4

утверждено приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 17 июля 2002 г. N 228

Образец

Министерство здравоохранения 

Российской Федерации 

Центр государственного 

санитарно-эпидемиологического надзора 

в ___________________________________

             наименование

Акт по результатам мероприятий по контролю

Акт составлен ___________________________________________________________

                        время, дата и место составления акта

На основании распоряжения центра госсанэпиднадзора ______________________

_______________________________________________________от _______ 200_ г.

     наименование центра госсанэпиднадзора

_________________________________________________________________________

должность, фамилия, имя, отчество должностного лица (председателя, членов

_________________________________________________________________________

      проверяющей группы), проводившего мероприятия по контролю

_________________________________________________________________________

проведены мероприятия по контролю с ________ по ______ 200_ г.

за соблюдением санитарного законодательства Российской Федерации ________

_________________________________________________________________________

       наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                    индивидуального предпринимателя

в присутствии ___________________________________________________________

                 должность, фамилия, имя, отчество должностного лица

_________________________________________________________________________

                 (должностных лиц) проверяемого юридического лица или

_________________________________________________________________________

                индивидуального предпринимателя, в присутствии которого

_________________________________________________________________________

                    (которых) проводились мероприятия по контролю

В результате проведенных мероприятий по контролю установлено: *

_________________________________________________________________________

  сведения о результатах мероприятий по контролю с указанием выявленных

_________________________________________________________________________

   нарушений санитарного законодательства Российской Федерации, об их

_________________________________________________________________________

 характере, о лицах, на которые возлагается ответственность за совершение

_________________________________________________________________________

                           указанных нарушений

_________________________________________________________________________

Мероприятия по контролю проводились в моем (нашем) присутствии:

_______________________________________ ________ ________________________

должность лица (лиц), в присутствии      подпись фамилия, имя, отчество

которого проводились мероприятия

по контролю

_________________________________________________________________________

С актом по результатам мероприятий по контролю ознакомлен:

_______________________________________ ________ ________________________

руководитель (должностное лицо,          подпись фамилия, имя, отчество

уполномоченное руководителем)

юридического лица или

индивидуальный предприниматель

Акт по результатам мероприятий составлен:

________________________________________ ________ _______________________

должностное лицо (руководитель группы),   подпись фамилия, имя, отчество

проводившее мероприятия по контролю

________________________________________ ________________________________

К акту прилагаются* _____________________________________________________

                    акты отбора проб (образцов) продукции, протоколы

_________________________________________________________________________

                   (заключения) проведенных исследований (испытаний),

_________________________________________________________________________

                   санитарно-эпидемиологических экспертиз, объяснения

_________________________________________________________________________

                  должностных лиц, на которые возлагается ответственность

_________________________________________________________________________

                  за выявленные нарушения, другие документы или их копии,

_________________________________________________________________________

                     связанные с результатами мероприятий по контролю

Акт по результатам мероприятий по контролю получил "__" _________ 200_ г.

________________________________________ ________ _______________________

руководитель (должностное лицо,          подпись  фамилия, имя, отчество

уполномоченное руководителем)

юридического лица или

индивидуальный предприниматель

______________________________

* Данный раздел акта может быть изложен на дополнительных листах, каждый из которых подписывается должностным лицом (руководителем проверяющей группы), проводившим проверку.