Приложение 1. Список работников, подлежащих обязательному медицинскому страхованию

                                                           Приложение N 1

                                                 к Договору обязательного

                                                 медицинского страхования

                                                 N _________ от _________

________________________________

      (наименование СМО)

                               Список

       работников, подлежащих обязательному медицинскому страхованию,

            ___________________________________________________

            (наименование предприятия, учреждения, организации)

                      численностью _________ чел.

г. Москва                                         "__" __________ 200_ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Пол	Гражданство	Адрес постоянного места жительства	Сведения о трудовом договоре (контракте)			Должность	Место работы (наименование и код территории РФ)
						N	Дата	Срок окончания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

     Представителем от организации  с  правом  получения  полисов   ОМС и

координации взаимодействия по обязательному  медицинскому   страхованию в

рамках настоящего договора назначается:

_____________________________________________      тел. _________________

         (Фамилия, имя, отчество)

Руководитель предприятия  _________________________/____________________/

Начальник отдела кадров   _________________________/____________________/

Главный бухгалтер         _________________________/____________________/

                          М.П.

Примечание.

Список должен подаваться в машинописной или принтерной распечатке в 3 экземплярах и, при возможности, на магнитном носителе.