Приложение 2. Форма ИВ-2 "Свидетельское волеизъявление о достойном отношении к телу и памяти после смерти"

Приложение 2

 

                                                               Форма ИВ-2

 

                                       В специализированную службу

                                       по вопросам похоронного дела

                                       __________________________________

                                            (города, поселка и т.п)

                                       от _______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                       паспорт _______ N ________________

                                               (серия)

                                       выдан "__"_______ 19__ г. ________

                                       адрес: ___________________________

                                              (индекс, место проживания)

 

                      Свидетельское волеизъявление

           о достойном отношении к телу и памяти после смерти

 

     Я, ___________________________________, гражданин __________________

             (фамилия, имя, отчество)                        (страна)

извещаю, что  являюсь доверителем и свидетелем волеизъявления о достойном

отношении к телу и памяти _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество умершего)

в соответствии  со  статьей  6  федерального  закона  "О   погребении   и

похоронном деле".

     Мне поручено _______________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество умершего)

"___" _________  200__  г.  выразить  его  (ее)  волю,  заключающуюся   в

следующем (ненужное зачеркнуть):

     1. Тело может (не может)  быть  подвергнуто  патолого-анатомическому

вскрытию при условии ____________________________________________________

                                   (содержание условия)

и может (не может) быть кремировано.

     2. После смерти разрешаю (не разрешаю) взять  необходимые органы или

ткани из тела для нужд здравоохранения.

     3. Желаю быть погребенным по:  гражданскому,  военному, религиозному

(указать вероисповедание) _______________________________________________

     производственному (указать специальность) __________________________

похоронному обряду.

     4. Местом погребения избираю (оставить один вариант):

     новую могилу на кладбище __________________________________________;

                        (указать место расположения и название кладбища)

     родственную могилу _________________________________________________

________________________________________________________________________;

 (указать фамилию, имя, отчество умершего и похороненного родственника)

     братскую могилу ________________________________;

                       (указать место расположения)

     иное ______________________________________________________________.

                     (указать адрес места погребения)

     Прошу похоронить меня рядом с ______________________________________

                                      (указать лиц, ранее погребенных)

при наличии для этого необходимых возможностей.

     5. Формой погребения выбираю (подчеркнуть выбранный вариант):

     захоронение в гробу в землю;

     в склеп (наземный, подземный) (ненужное зачеркнуть);

     захоронение кремированного праха:

     в урне в нише "стены скорби";

     в могиле (новой, родственной _____________________________________);

                                    (указать лиц, ранее захороненных)

     в шурфе на новом участке,

     путем развеивания на специальном участке ______________ кладбища;

     в ином месте ______________________________________________________;

                                (указать название)

     указать иные виды погребения ______________________________________.

     В качестве надгробия с эпитафией прошу установить _________________.

                                                         (указать вид)

 

     Свою волю доверяю исполнить ________________________________________

                                    (указать родство, другие отношения,

                                 _______________________________________.

                                             Ф.И.О. доверителя)

 

     Свидетельское извещение составлено в _______________________________

                                        (указать адрес места составления)

 

"__"________ 200__ г.

 

     Сведения в   свидетельском   извещении  приведены  полностью  и  без

искажений,  с требованиями Федерального закона "О погребении и похоронном

деле" ознакомлен(а), в чем и подписываюсь _______________________________

                                                      (подпись)

_________________________________________________________________________

            (расшифровка фамилии, имени, отчества, отношения,

_________________________________________________________________________

                      в которых состоит к умершему)

 

     Свидетельское извещение принял _____________________________________

                                   (должность в специализированной службе

_________________________________________________________________________

          по вопросам похоронного дела, фамилия, имя, отчество)

 

Дата "__" _________ 200__ г.

 

М.П.

 

     Отметка о возможности исполнить указанную волю

 

__________________________________________________  _____________________

       (должность в специализированной службе              (подпись)

            по вопросам похоронного дела)

 

"___"________ 200_ г.

 

М.П.