Приложение N 4. Заявление на получение единовременного денежного пособия лицу, получившему свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории РФ по существу, и каждому прибывшему с ним члену семьи, не достигшему 18-летнего возраста

Приложение N 4

к приказу МВД РФ

от 6 ноября 2002 г. N 1087

                                  Руководителю_______________________

                                 (наименование подразделения по делам

                                  ___________________________________

                                     миграции МВД ГУВД УВД субъекта

                                            Российской Федерации)

Заявление
на получение единовременного денежного пособия лицу, получившему свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу, и каждому прибывшему с ним члену семьи, не достигшему 18-летнего возраста

1. Я, ___________________________________________________________________

                                фамилия, имя, отчество

дата рождения _____________, гражданство_________________________________

проживаю по адресу_______________________________________________________

получив в соответствии с решением _______________________________________

                                  наименование органа, принявшего решение

от ______________г. свидетельство о рассмотрении ходатайства о  признании

беженцем на территории Российской Федерации по существу серия N ________,

выданное ______________________________,  прошу  выплатить единовременное

               дата выдачи

денежное пособие мне и указанным ниже членам моей семьи, внесенным в  мое

свидетельство  о  рассмотрении  ходатайства  о  признании   беженцем   по

существу, и прибывшим вместе со мной (ненужное зачеркнуть)

N п/п	Фамилия, имя, отчество прибывших с заявителем членов семьи, включая не достигших 18-летнего возраста	Дата рождения	Степень родства (по отношению к заявителю)

2. Заявляю, что я и  члены  моей  семьи,  указанные  в  заявлении,  ранее

единовременное денежное пособие не получали.

                      Оборотная сторона заявления

3. Мне   известно,  что  за  умышленное  сообщение  ложных  сведений  или

предъявление заведомо подложных документов,  послуживших  основанием  для

принятия решения о выплате  единовременного  денежного  пособия,  я  несу

ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "_____" __________ г.                         ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Решение  подразделения  по  делам  миграции  МВД,  ГУВД,   УВД   субъекта

Российской Федерации по данному заявлению (с указанием размера пособия на

одно лицо и его обоснования, количества получателей  пособия  и  денежной

суммы выплаты)___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "________" __________ г.                      ______________________

                                                    (должность и подпись)

                                 М.П.

Справку    на    выдачу    единовременного    денежного     пособия     в

сумме____________________________________________________________________

                     (указать цифрами и прописью)

     на  семью  из_________________  человек получил (а)

                     (прописью)

     "______" ___________ г.                        _____________________

                                                      (подпись заявителя)