Приложение N 3. Заявление на получение единовременного денежного пособия лицу, получившему свидетельство о регистрации ходатайства о признании его вынужденным переселенцем, и прибывших с ним членов семьи, не достигших 18-летнего возраста

Приложение N 3

к приказу МВД РФ

от 6 ноября 2002 г. N 1087

                                  Руководителю_______________________

                                 (наименование подразделения по делам

                                  ___________________________________

                                     миграции МВД ГУВД УВД субъекта

                                            Российской Федерации)

Заявление
на получение единовременного денежного пособия лицу, получившему свидетельство о регистрации ходатайства о признании его вынужденным переселенцем, и прибывших с ним членов семьи, не достигших 18-летнего возраста

1. Я,___________________________________________________________________,

                              фамилия, имя, отчество

дата рождения ___________, место рождения________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность________________________________________

серия ____N ______когда и кем выдан_____________________________________,

проживающий по адресу____________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу выплатить единовременное денежное пособие мне и прибывшим  со  мной

членам моей семьи: (ненужное зачеркнуть)

N п/п	Фамилия, имя, отчество прибывших с заявителем членов семьи, включая не достигших 18-летнего возраста	Дата рождения	Степень родства (по отношению к заявителю)

     2. Я получил свидетельство о  регистрации  ходатайства  о  признании

вынужденным переселенцем N _____________________, выданное  на  основании

решения

_________________________________________________________________________

от "_____"_________г.

     Номера  свидетельств  о  регистрации  ходатайства   совершеннолетних

членов моей семьи________________________________________________________

     3. Заявляю, что я и члены  моей  семьи  ранее  (укажите:  получал/не

получал)___________________единовременное денежное пособие. Если получал,

то  укажите,  когда,  по  решению  какого  органа  и  в   каком   размере

_________________________________________________________________________

                      Оборотная сторона заявления

     4. Мне известно, что за умышленное  сообщение  ложных  сведений  или

предъявление заведомо подложных документов,  послуживших  основанием  для

принятия решения о выплате  единовременного  денежного  пособия,  я  несу

ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "_____" _________________г.                     ____________________

                                                     (подпись заявителя)

     Решение подразделения по делам  миграции  МВД,  ГУВД,  УВД  субъекта

Российской Федерации по данному заявлению (с указанием размера пособия на

одно лицо и его обоснования, количества получателей  пособия  и  денежной

суммы выплаты)___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "____" _________________г.                     _____________________

                                                    (должность и подпись)

                                     М.П.

     Справку   на   выдачу   единовременного    денежного    пособия    в

сумме____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать цифрами и прописью)

     на семью из________________ человек получил (а)

                   (прописью)

     "_____" _________ г.                           _____________________

                                                     (подпись заявителя)