Приложение 5 (справочное). Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

Приложение 5

(справочное)

 

                                                               Утверждаю*

                                                _________________________

                                                   (должность, Ф.И.О.)

                                                _________________________

                                                         (подпись)

                                               "___" ___________ 200__ г.

 

                              Наряд-допуск

                на выполнение работ повышенной опасности

 

1. Выдан (кому) _________________________________________________________

                      [должность руководителя работ (ответственного за

_________________________________________________________________________

                    проведение работ), Ф.И.О., дата]

2. На выполнение работ __________________________________________________

                               (указывается характер и содержание

_________________________________________________________________________

           работы, опасные и вредные производственные факторы)

3. Место проведения работ _______________________________________________

                                   (отделение, участок, установка,

_________________________________________________________________________

                     аппарат, выработка, помещение)

4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие)

 

     Примечание. При большом числе членов бригады ее состав  и  требуемые

сведения  приводятся  в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем

пункте.

 

+---+----------------------+------------+-----------+-------------------+

| N |        Ф.И.О.        |Выполняемая |Квалифика- |С условиями работы |

|п/п|                      |  функция   |    ция    |    ознакомлен,    |

|   |                      |            | (разряд,  |инструктаж получил |

|   |                      |            | группа по +---------+---------+

|   |                      |            |электробе- | подпись |  дата   |

|   |                      |            |зопасности |         |         |

+---+----------------------+------------+-----------+---------+---------+

|1. |Производитель    работ|            |           |         |         |

|   |(ответственный,       |            |           |         |         |

|   |старший   исполнитель,|            |           |         |         |

|   |бригадир)             |            |           |         |         |

+---+----------------------+------------+-----------+---------+---------+

|2. |                      |            |           |         |         |

+---+----------------------+------------+-----------+---------+---------+

|   |                      |            |           |         |         |

+---+----------------------+------------+-----------+---------+---------+

 

5. Планируемое время проведения работ

Начало ____________________ время __________________ дата _______________

Окончание _________________ время __________________ дата _______________

6. Меры по обеспечению безопасности _____________________________________

                                                  (указываются

_________________________________________________________________________

   организационные и технические меры безопасности, осуществляемые при

_________________________________________________________________________

     подготовке объекта к проведению работ повышенной опасности, при

_________________________________________________________________________

      их проведении, средства коллективной и индивидуальной защиты,

_________________________________________________________________________

                              режим работы)

7. Требуемые приложения _________________________________________________

                              (наименование схем, эскизов, анализов,

_________________________________________________________________________

                               ППР и т.п.)

8. Особые условия _______________________________________________________

                            (в том числе присутствие лиц надзора

_________________________________________________________________________

                          при проведении работ)

9. Наряд выдал __________________________________________________________

                    (должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата)

 

10. Согласовано:

    со      службами     (техники       _________________________________

    безопасности, пожарной охраны            (название службы, Ф.И.О.

    ГСС   (ВГСЧ),   механической,       _________________________________

    энергетической   и   др.  при         ответственного, подпись, дата)

    необходимости),             с       _________________________________

    взаимосвязанными      цехами,              (цех, участок, Ф.И.О.

    участками, владельцем  ЛЭП  и       _________________________________

    др.                                   ответственного, подпись, дата)

 

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за подготовку объекта _____________________________________

                                               (должность, Ф.И.О,

_________________________________________________________________________

                          подпись, дата, время)

Руководитель работ ______________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О, подпись, дата, время)

12. К выполнению работ допускаю _________________________________________

                                             (должность, Ф.И.О,

_________________________________________________________________________

                          подпись, дата, время)

 

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы

 

+--------+--------------------------------------------------------------+

|  Дата  |            Меры по безопасности по п.6 выполнены             |

|        +----------------------------------------+---------------------+

|        |             Начало работы              |      Окончание      |

|        +-----------+--------------+-------------+---------+-----------+

|        |   Время   |   Подпись    |   Подпись   |  Время  |  Подпись  |

|        | (ч, мин)  |допускающего к|руководителя |(ч, мин) |руководите-|

|        |           |    работе    |    работ    |         | ля работ  |

+--------+-----------+--------------+-------------+---------+-----------+

|        |           |              |             |         |           |

+--------+-----------+--------------+-------------+---------+-----------+

 

14. Наряд-допуск продлен до _____________________________________________

                                 (дата, время, подпись выдавшего

_________________________________________________________________________

                        наряд, Ф.И.О., должность)

15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п.10) ________

                                                        (название службы,

_________________________________________________________________________

  цеха, участка, др., должность ответственного, Ф.И.О., подпись, дата)

16. К выполнению работ на период продления допускаю _____________________

_________________________________________________________________________

         (должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время)

17. Изменение состава бригады исполнителей

 

+-------------------------------------------+---------------------+-----+

|          Введен в состав бригады          | Выведен из состава  |Руко-|

|                                           |       бригады       |води-|

+----------+----------+--------+-----+------+--------+-----+------+тель |

| Фамилия, |С условия-|Квалифи-|Выпо-|Дата, |Фамилия,|Выпо-|Дата, |работ|

|   имя,   |ми  работы| кация, |лняе-|время |  имя,  |лняе-|время |(под-|

| отчество |ознаком-  |разряд, | мая |      |отчество| мая |      |пись)|

|          |лен, про- | группа |функ-|      |        |функ-|      |     |

|          |инструкти-|        | ция |      |        | ция |      |     |

|          |рован     |        |     |      |        |     |      |     |

|          |(подпись) |        |     |      |        |     |      |     |

+----------+----------+--------+-----+------+--------+-----+------+-----+

|          |          |        |     |      |        |     |      |     |

+----------+----------+--------+-----+------+--------+-----+------+-----+

 

18. Работа выполнена в полном объеме,  рабочие места приведены в порядок,

инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт _______

                                                            (руководитель

_________________________________________________________________________

                      работ, подпись, дата, время)

_________________________________________________________________________

     (начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,

_________________________________________________________________________

                      Ф.И.О., подпись, дата, время

______________________________

     * Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное

проведение работ.