Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 5
(справочное)
Утверждаю*
_________________________
(должность, Ф.И.О.)
_________________________
(подпись)
"___" ___________ 200__ г.
Наряд-допуск
на выполнение работ повышенной опасности
1. Выдан (кому) _________________________________________________________
[должность руководителя работ (ответственного за
_________________________________________________________________________
проведение работ), Ф.И.О., дата]
2. На выполнение работ __________________________________________________
(указывается характер и содержание
_________________________________________________________________________
работы, опасные и вредные производственные факторы)
3. Место проведения работ _______________________________________________
(отделение, участок, установка,
_________________________________________________________________________
аппарат, выработка, помещение)
4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие)
Примечание. При большом числе членов бригады ее состав и требуемые
сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем
пункте.
N п/п |
Ф.И.О. | Выполняемая функция |
Квалифика- ция (разряд, группа по электробе- зопасности |
С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил |
|
подпись | дата | ||||
1. | Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир) |
||||
2. | |||||
5. Планируемое время проведения работ
Начало ____________________ время __________________ дата _______________
Окончание _________________ время __________________ дата _______________
6. Меры по обеспечению безопасности _____________________________________
(указываются
_________________________________________________________________________
организационные и технические меры безопасности, осуществляемые при
_________________________________________________________________________
подготовке объекта к проведению работ повышенной опасности, при
_________________________________________________________________________
их проведении, средства коллективной и индивидуальной защиты,
_________________________________________________________________________
режим работы)
7. Требуемые приложения _________________________________________________
(наименование схем, эскизов, анализов,
_________________________________________________________________________
ППР и т.п.)
8. Особые условия _______________________________________________________
(в том числе присутствие лиц надзора
_________________________________________________________________________
при проведении работ)
9. Наряд выдал __________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата)
10. Согласовано:
со службами (техники _________________________________
безопасности, пожарной охраны (название службы, Ф.И.О.
ГСС (ВГСЧ), механической, _________________________________
энергетической и др. при ответственного, подпись, дата)
необходимости), с _________________________________
взаимосвязанными цехами, (цех, участок, Ф.И.О.
участками, владельцем ЛЭП и _________________________________
др. ответственного, подпись, дата)
11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку объекта _____________________________________
(должность, Ф.И.О,
_________________________________________________________________________
подпись, дата, время)
Руководитель работ ______________________________________________________
(должность, Ф.И.О, подпись, дата, время)
12. К выполнению работ допускаю _________________________________________
(должность, Ф.И.О,
_________________________________________________________________________
подпись, дата, время)
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы
Дата | Меры по безопасности по п.6 выполнены | ||||
Начало работы | Окончание | ||||
Время (ч, мин) |
Подпись допускающего к работе |
Подпись руководителя работ |
Время (ч, мин) |
Подпись руководите- ля работ |
|
14. Наряд-допуск продлен до _____________________________________________
(дата, время, подпись выдавшего
_________________________________________________________________________
наряд, Ф.И.О., должность)
15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п.10) ________
(название службы,
_________________________________________________________________________
цеха, участка, др., должность ответственного, Ф.И.О., подпись, дата)
16. К выполнению работ на период продления допускаю _____________________
_________________________________________________________________________
(должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время)
17. Изменение состава бригады исполнителей
Введен в состав бригады | Выведен из состава бригады |
Руко- води- тель работ (под- пись) |
||||||
Фамилия, имя, отчество |
С условия- ми работы ознаком- лен, про- инструкти- рован (подпись) |
Квалифи- кация, разряд, группа |
Выпо- лняе- мая функ- ция |
Дата, время |
Фамилия, имя, отчество |
Выпо- лняе- мая функ- ция |
Дата, время |
|
18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок,
инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт _______
(руководитель
_________________________________________________________________________
работ, подпись, дата, время)
_________________________________________________________________________
(начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,
_________________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись, дата, время
______________________________
* Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное
проведение работ.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.