Приложение N 2. Акт проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий

Приложение N 2

к приказу Минтранса РФ

от 5 декабря 2002 г. N 155

Министерство транспорта Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                    (наименование органа контроля (надзора))

                              Акт N ___

    проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий

при осуществлении _______________________________________________________

                    (вид деятельности на внутреннем водном транспорте)

"__"_________200_г.______________________________________________________

                              (время и место составления акта)

     На основании приказа (распоряжения)_________________________________

                                 (наименование органа контроля (надзора))

__________________от "__"________ 200_г. N _______________________________

_________________________________________________________________________

          (должность, Ф.И.О. лица (лиц), проводившего проверку)

с участием_______________________________________________________________

           (должность, Ф.И.О. лица (лиц), принявшего участие в проверке)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий _________

_________________________________________________________________________

  (наименование проверяемого юридического лица, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

           руководителя или индивидуального предпринимателя)

в присутствии ___________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, должность представителей

_________________________________________________________________________

          юридического лица или индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

                          присутствующих при проверке)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (дата, наименование обособленного объекта (филиала, судна),

_________________________________________________________________________

                    место проведения проверки)

_________________________________________________________________________

                         Проверкой установлено:

1. Учредительные документы: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Документ, подтверждающий факт внесения записи  о  юридическом  лице  в

Единый государственный  реестр  юридических  лиц,  либо  свидетельство  о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя:

регистрационный N __________________________ от "___"_________ ______ г.,

выдан __________________________________ ________________________________

3. Место  нахождения   юридического    лица    или    место    жительства

индивидуального предпринимателя и данные документа,  удостоверяющего  его

личность: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе от "__"_______г.

N _____, присвоен ИНН ___________________________________________________

5. Документ о постановке на статистический учет в _______________________

N _______ от "___"_________ _____г., присвоены: ОКПО ___________________,

ОКОНХ ________________________________________________, ОКФС ____________

6. Наличие лицензий на:

6.1. Перевозки внутренним водным транспортом грузов _________ N _________

с________ по________

6.2. Перевозки внутренним водным транспортом пассажиров______ N _________

с________ по________

6.3. Погрузочно-разгрузочную деятельность на внутреннем водном транспорте

_______ N _______с ________по _______

7. Наличие судов и объектов, используемых при осуществлении лицензируемой

деятельности:

7.1. Суда: всего _______; из них собственных ______; используемых на ином

законном основании ______________________________________________________

Из общего  количества  заявлено  для  использования    в    лицензируемой

деятельности ____________________________________________________________

7.2. Объекты (филиалы ________, причалы _______, грузовые склады _______,

открытые площадки ____, грузоподъемные краны ____, в т.ч. плавучие _____,

иное погрузочно-разгрузочное оборудование _____________________________).

Из них заявлены для использования в лицензируемой деятельности __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Ответственное лицо за лицензируемую деятельность______________________

9. Ответственное лицо за безопасную эксплуатацию судов __________________

_________________________________________________________________________

10. Другие сведения: ____________________________________________________

                       (указываются сведения о переоформлении, продлении,

_________________________________________________________________________

   основания и даты приостановления и возобновления действия лицензии

_________________________________________________________________________

                           или другие сведения)

11. _____________________________________________________________________

    (указываются краткие сведения о результатах проверки, в том числе о

_________________________________________________________________________

  выявленных нарушениях лицензионных требований и условий, установленных

_________________________________________________________________________

  соответствующими положениями о лицензировании, с указанием ссылок на

_________________________________________________________________________

  статьи, пункты нормативных правовых и нормативных технических актов)

Решение,  обязывающее  устранить  выявленные  нарушения  со  сроками   их

устранения, будет направлено в Ваш адрес в течение недели.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Приложения:__________________________________________________________

               (указывается перечень прилагаемых документов или их копий,

_________________________________________________________________________

                   связанных с результатами проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи участников проверки:

                              _________________(________________________)

                               (Дата, подпись)      (Фамилия, И.О.)

                              _________________(________________________)

                              _________________(________________________)

                              _________________(________________________)

                              _________________(________________________)

С актом ознакомлен, один экземпляр получил:

_____________________________ _________________(________________________)

         (Должность)           (Дата, подпись)      (Фамилия, И.О.)