Приложение 3. Формы отчетности в системе "МУССОН"

ГАРАНТ:

Приказом Федерального фонда ОМС от 24 июня 2002 г. N 32 форма N 14-сводная, утвержденная приказом Федерального фонда ОМС от 30 марта 2001 г. N 21, признана утратившей силу

Приложение 3

Сведения
о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинскими учреждениями

за январь-____________200__г.

Представляют	Сроки представления		Форма N 14-сводная
Территориальный фонд ОМС Федеральному фонду ОМС	Не позднее 45 дней после отчетного периода За год - 15 марта после отчетного года		Утверждена приказом Федерального фонда ОМС от 30.03.2001 N 21
			Квартальная

Наименование отчитывающейся организации__________________________________

Почтовый адрес___________________________________________________________

I. Доходы

Рублей с одним десятичным знаком

Наименование показателей	N строки	Величина показателя
1	2	3
Остаток средств на начало года	01
Поступило средств - всего:	02
в том числе: - из территориального фонда (филиала) - всего:	03
в том числе: на оплату медицинских услуг	04
за лечение застрахованных граждан других субъектов РФ	05
на отдельные мероприятия по здравоохранению	06
кредиты, ссуды	07
штрафы, пени	08
- из страховых медицинских организаций - всего:	09
в том числе: на оплату медицинских услуг	10
штрафы, пени	11
Прочие поступления	12
- средства ОМС, поступившие из других источников (расшифровать)	13

II. Расходы

Наименование показателей	Код показателя	N стр.	Кассовые расходы				Фактические расходы
			всего	в том числе
				на оказание мед. услуг в рамках территориальной программы ОМС	на отдельные мероприятия по здравоохранению	использование кредитов, ссуд
1	2	3	4	5	6	7	8
Израсходовано средств - всего:		14
в том числе на: - оплату труда	110100	15
- начисления на оплату труда	110200	16
- приобретение предметов снабжения и расходных материалов - всего:	110300	17
из них: медикаменты и перевязочные средства	110310	18
мягкий инвентарь и обмундирование	110320	19
продукты питания	110330	20
прочие расходные материалы и предметы снабжения	110350	21
- командировки и служебные разъезды	110400	22
- оплату транспортных услуг	110500	23
- оплату услуг связи	110600	24
- оплату коммунальных услуг	110700	25
- оплату прочих текущих расходов и услуг - всего:	111000	26
из них: на оплату текущего ремонта оборудования и инвентаря	111020	27
оплату текущего ремонта зданий и сооружений	111030	28
прочие текущие расходы	111040	29
- трансферты населению	130300	30
- приобретение оборудования и предметов длительного пользования	240100	31
- капитальное строительство	240200	32
- капитальный ремонт	240300	33
Остаток средств на конец отчетного периода		34

Справка

Рублей

Оплачено в централизованном порядке (за счет средств ОМС)	N стр.	Принято на баланс ЛПУ
		медикаментов	оборудования	сан. транспорта	оргтехники
1	2	3	4	5	6
территориальным фондом ОМС	35
страховой медицинской организацией	36
органом управления здравоохранением	37

III. Основные показатели деятельности медицинских учреждений по оказанию стационарной помощи населению

Наименование показателя	N стр.
1	2	3
Число самостоятельных медицинских учреждений, заключивших договор на предоставление медицинских услуг по ОМС в стационаре	38
из них: число медицинских учреждений, имеющих стационары дневного пребывания в больнице	39
Число больничных учреждений, оказывающих медицинские услуги по программе ОМС в стационаре, входящих в ЦРБ и ТМО	40
Число медицинских учреждений, заключивших договор только на оказание амбулаторно-поликлинической помощи	41
Число коек - всего:	42
из них: по ОМС	43
в том числе: коек стационара дневного пребывания в больнице	44
Число выбывших больных из стационара - всего, человек	45
из них: по ОМС	46
в том числе из стационара дневного пребывания в больнице	47
Проведено выбывшими больными койко-дней - всего:	48
из них: по ОМС	49
в том числе: больными, выбывшими из стационара дневного пребывания в больнице	50

IV. Основные показатели деятельности медицинских учреждений по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи населению

Наименование показателя	N стр.
1	2	3
Число самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений, заключивших договор на предоставление медицинских услуг по ОМС	51
в том числе: число амбулаторно-поликлинических учреждений, имеющих дневные стационары	52
Число амбулаторно-поликлинических учреждений, входящих в ЦРБ, ТМО	53
Число поликлинических отделений медицинских учреждений	54
Число посещений врачей - всего, единиц	55
из них: по ОМС	56
Число посещений врачами больных на дому - всего, единиц	57
из них: по ОМС	58
Число мест в дневном стационаре - всего:	59
из них: по ОМС	60
Число больных, пролеченных в дневном стационаре, - всего:	61
из них: по ОМС	62
Число дней лечения в дневном стационаре - всего:	63
из них- по ОМС	64
Число посещений врачей пациентами дневного стационара - всего:	65
из них: по ОМС	66
Число амбулаторно-поликлинических учреждений, имеющих стационары на дому	67
Число больных, пролеченных в стационаре на дому, - всего, человек	68
из них: по ОМС	69
Количество дней лечения - всего:	70
из них: по ОМС	71
Число посещений больных медицинскими работниками в стационарах на дому - всего:	72
из них: по ОМС	73

V. Основные показатели деятельности медицинских учреждений по оказанию стоматологической помощи населению

Наименование показателя	N строки
1	2	3
Число самостоятельных стоматологических учреждений, заключивших договор на предоставление медицинских услуг по ОМС	74
Число лечебно-профилактических учреждений, имеющих стоматологические отделения (кабинеты)	75
Число посещений врачей - всего:	76
из них: по ОМС	77
Число пролеченных больных, человек - всего:	78
из них: по ОМС	79

VI. Другие учреждения здравоохранения, заключившие договор на предоставление медицинских услуг по ОМС

Учреждения	N строки
Всего (расшифровать)	80

VII. Число самостоятельных медицинских учреждений, работающих в системе ОМС по договорам

	N строки
Всего (стр.38+стр.41+стр.51+стр.74+стр.80)	81
из них: имеющие соответствующие лицензии на осуществление определенных видов деятельности и услуг по программе ОМС	82

Число лечебных учреждений, не работающих по программе ОМС, но получивших финансовую помощь от территориальных фондов ОМС

83

"_____"________________200__г.      Руководитель

                                    Гл. бухгалтер

___________________________________

(фамилия и N телефона исполнителя)

ГАРАНТ:

Приказом Федерального фонда ОМС от 24 июня 2002 г. N 32 форма N 10-сводная, утвержденная приказом Федерального фонда ОМС от 30 марта 2001 г. N 21, признана утратившей силу

Сведения
о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховыми медицинскими организациями

за январь-____________________200__года

(нарастающим итогом)

Представляют	Сроки представления		Форма N 10-сводная
Территориальные фонды ОМС Федеральному фонду ОМС	Не позднее 30 числа после отчетного периода За год - 1 марта после отчетного года		Утверждена приказом Федерального фонда ОМС от 30.03.2001 N 21
			Квартальная

Наименование отчитывающейся организации__________________________________

Почтовый адрес___________________________________________________________

Количество     отчитавшихся     страховых     медицинских     организаций

_________________________________________________________________________

Рублей с одним десятичным знаком

Наименование показателей	Код строки	Величина показателя
1	2	3
Остаток средств ОМС на начало года - всего:	01
в том числе: счет 51	02
счет 52	03
счет 57	04
счета 06 и 58	05
счета 07 и 59	06
Поступило средств за отчетный период - всего:	07
из них: от территориального фонда - всего:	08
в том числе: на оплату медицинских услуг	09
на ведение дела	10
субвенции территориального фонда	11
кредиты, ссуды территориального фонда	12
доходы от использования временно свободных финансовых средств	13
штрафы, пени - всего:	14
в том числе: от территориального фонда (филиала)	15
прочие	16
прочие поступления (расшифровать)	17
Израсходовано средств за отчетный период - всего:	18
в том числе: на оплату медицинских услуг	19
на устранение причин неудовлетворительного качества оказанных медицинских услуг	20
на финансирование предупредительных мероприятий (расшифровать)	21
на ведение дела	22
прочие расходы (расшифровать)	23
возврат средств резервов территориальному фонду в случае прекращения деятельности по ОМС	24
Остаток средств ОМС на конец отчетного периода - всего:	25
в том числе: счет 51	26
счет 52	27
счет 57	28
счета 06 и 58	29
счета 07 и 59	30

Справка:

Сумма   средств,   удержанных   страховщиком   в   результате   частичной

и/или полной неоплаты медицинских услуг (стр. 31)__________________рублей

Сумма выплаченных штрафов - всего (стр. 32)________________________рублей

в том числе:

территориальному фонду (стр. 33)___________________________________рублей

лечебно-профилактическим учреждениям (стр. 34)_____________________рублей

страхователям (стр. 35)____________________________________________рублей

прочим организациям (стр. 36)______________________________________рублей

Возврат     кредитов,     ссуд     территориальному     фонду   (стр. 37)

___________________________________________________________________рублей

Справка о размещении страховых резервов по ОМС

Банковские депозиты, рублей

	Код стр.	Банковские депозиты
		срочные		до востребования
		на начало года	на конец отчетного периода	на начало года	на конец отчетного периода
1	2	3	4	5	6
Резерв оплаты медицинских услуг	40
Запасной резерв	41
Резерв финансирования предупредительных мероприятий	42

Государственные ценные бумаги, рублей

	Код строки	Стоимость ценных бумаг
		на начало года	на конец отчетного периода
1	2	3	4
Резерв оплаты медицинских услуг	43
Запасной резерв	44
Резерв финансирования предупредительных мероприятий	45

Другие ценные бумаги, рублей

	Код строки	Стоимость ценных бумаг
		на начало года	на конец отчетного периода
1	2	3	4
Резерв оплаты медицинских услуг	46
Запасной резерв	47
Резерв финансирования предупредительных мероприятий	48

Справка
о формировании страховых резервов по обязательному медицинскому страхованию

	Код строки	Резерв оплаты медицинских услуг	Запасной резерв	Резерв финансирования предупредительных мероприятий
1	2	3	4	5
Суммы резервов, сформированных на конец отчетного периода	49
в том числе пополнен за счет: остатка средств, неизрасходованных на оплату медицинских услуг в текущем периоде	50
отчислений от средств, полученных от ТФОМС (по установленным нормативам)	51
доходов от размещения временно свободных финансовых средств	52
сумм сверхлимитных средств запасного резерва	53
сумм сверхлимитных средств резерва финансирования предупредительных мероприятий	54
средств, остающихся в СМО после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказания медицинской помощи	55
других источников (расшифровать)	56
	5601
	5602
	5603

"_____"________________200__г.      Руководитель

                                    Гл. бухгалтер

___________________________________

(фамилия и N телефона исполнителя)

Сведения о численности граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию

на 1__________________200__ года

Представляют	Сроки представления		Форма N 8
Страховые медицинские организации и филиалы территориальных фондов ОМС, выполняющие функции страховщика - территориальному фонду ОМС	В сроки, установленные территориальным фондом ОМС		Утверждена приказом Федерального фонда ОМС от 30.03.2001 N 21
Территориальные фонды ОМС - Федеральному фонду ОМС	Не позднее 30 дней после отчетного периода За год - до 1 марта после отчетного года
			Квартальная

Наименование отчитывающейся организации__________________________________

Почтовый адрес___________________________________________________________

Человек

	N стр.	Численность граждан, обеспеченных страховым медицинским полисом						Численность неработающих граждан, застрахованных согласно договорам страхования
		Всего	В том числе:
			работающее население		неработающее население
			всего	в том числе: зарегистрированных по месту проживания на данной территории	всего	Из них:
						дети до 16 лет	пенсионеры
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Численность граждан, застрахованных по ОМС, - всего:	01
в том числе: территориальными фондами (филиалами)	02
страховыми медицинскими организациями	03

Справка: численность постоянного населения на 01.01.200__г. (стр. 04)________________________________человек

в том числе: работающее население (стр. 05)_________________человек

             неработающее население (стр. 06)_______________человек

"_____"________________200__г.      Руководитель

___________________________________

(фамилия и N телефона исполнителя)

ГАРАНТ:

Приказом Федерального фонда ОМС от 24 июня 2002 г. N 32 форма N ТФ, утвержденная приказом Федерального фонда ОМС от 30 марта 2001 г. N 21, признана утратившей силу

Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС
территориальным фондом (филиалом)

за январь-____________200__года

(нарастающим итогом)

Представляют:	Сроки представления		Форма N ТФ
Филиалы территориальных фондов ОМС - территориальному фонду ОМС	В сроки, установленные исполнительной дирекцией территориального фонда ОМС		Утверждена приказом Федерального фонда ОМС от 30.03.2001 N 21
Территориальный фонд ОМС - Федеральному фонду ОМС	Не позднее 30 дней после отчетного периода За год - до 1 марта после отчетного года		Квартальная

Наименование отчитывающейся организации__________________________________

Почтовый адрес___________________________________________________________

Рублей с одним десятичным знаком

Наименование показателя	Код строки	Величина показателя
1	2	3
Остаток средств на начало года - всего:	01
из них : депозиты и ценные бумаги	02
Поступило за отчетный период - всего:	03
в том числе: Единый социальный налог (взнос) в части, подлежащей зачислению в ТФ (код 1010540)	04
Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения	05
Единый налог на вмененный доход в части, подлежащей зачислению в ТФ (код 1030201,1030202)	06
Доходы от использования временно свободных финансовых средств	07
Субвенции Федерального фонда ОМС	08
Средства за лечение граждан других субъектов Российской Федерации	09
Задолженность по страховым взносам, пеням и штрафам, образовавшаяся на 01.01.2001 года (код 1400313)	10
Задолженность по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, пени и штрафы	11
Финансовые санкции - всего:	12
в том числе: от страховых медицинских организаций	13
от лечебно-профилактических учреждений	14
прочие	15
Возврат предоставленных кредитов, ссуд - всего:	16
из строки 16: от страховых медицинских организаций	17
Прочие поступления (указать в расшифровке)	18
в том числе: страховые взносы штрафы, пени от страхователей	1801 1802
Израсходовано за отчетный период - всего:	19
в том числе: перечислено в медицинские учреждения на оплату медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным фондом (филиалом)	20
перечислено в медицинские учреждения на оплату' медицинских услуг, оказанных гражданам других субъектов Российской Федерации	21
перечислено в территориальные фонды ОМС других субъектов Федерации за лечение застрахованных граждан, проведенное за пределами территории страхования	22
на выполнение управленческих функций территориального фонда (филиалов)	23
на финансирование страховых медицинских организаций - всего:	24
в том числе: на оплату медицинских услуг	25
на ведение дела	26
субвенции	27
кредиты, ссуды	28
финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению - всего (сумма строк с 30 по 37):	29
в том числе: финансовая помощь, кредиты, ссуды, предоставленные ЛПУ, входящим в систему ОМС	30
финансовая помощь, кредиты, ссуды, предоставленные ЛПУ, не входящим в систему ОМС	31
финансовая помощь, кредиты, ссуды, предоставленные органам управления здравоохранением	32
финансирование других мероприятий по здравоохранению ( указать в расшифровке)	33
приобретение для ЛПУ: медикаментов	34
медицинского оборудования	35
санитарного транспорта	36
оргтехники	37
штрафы, пени - всего:	38
в том числе: страховым медицинским организациям	39
лечебно-профилактическим учреждениям	40
прочие	41
прочие расходы (указать в расшифровке)	42
Остаток средств на конец отчетного периода - всего:	43
из них: депозиты и ценные бумаги	44

Справка

Число филиалов (представительств) фонда (стр. 45)________________________

из них: филиалы, выполняющие функции страховщиков (стр. 46)______________

Число страховых медицинских организаций (стр. 47)________________________

Число   учреждений    здравоохранения,    работающих   в   системе    ОМС

(стр. 48)_____________

Число   учреждений    здравоохранения,   не работающих   в   системе  ОМС

(стр. 49)_____________

Дата утверждения территориальной программы ОМС (стр. 50)_________________

Стоимость территориальной программы ОМС (стр. 51)__________________рублей

"_____"________________200__г.      Руководитель

                                    Гл. бухгалтер

___________________________________

(фамилия и N телефона исполнителя)

Сведения о межтерриториальных расчетах

по состоянию на 1__________________200__г.

Представляют	Сроки представления		Форма N 2-расчеты
Территориальные фонды ОМС Федеральному фонду ОМС	Не позднее 30 дней после отчетного периода За год - 1 марта после отчетного года		Утверждена приказом Федерального фонда ОМС от 30.03.2001 N 21
			Квартальная

Наименование отчитывающейся организации__________________________________

Почтовый адрес___________________________________________________________

Раздел I. Поступление денежных средств по межтерриториальным расчетам

Рублей с одним десятичным знаком

Субъект Федерации	N строки	Дебиторская задолженность на начало отчетного года	Число иногородних граждан, получивших медицинскую помощь в медицинских учреждениях данной территории, человек	Сумма денежных средств по счетам, предъявленным в отчетном периоде	Сумма денежных средств по отказам в оплате	Получено денежных средств по предъявленным счетам		Дебиторская задолженность на конец отчетного периода
						всего:	из них по счетам, предъявленным в отчетном периоде
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Центральный федеральный округ	01
Белгородская область	02
Брянская область	03
Владимирская область	04
и далее по субъектам Федерации
Байконур	98
Итого по территории	99

Раздел II. Расходы денежных средств по межтерриториальным расчетам

Рублей с одним десятичным знаком

Субъект Федерации	N стр.	Кредиторская задолженность на начало отчетного периода	Число граждан, получивших медицинскую помощь за пределами территории страхования, человек	Сумма денежных средств по счетам, полученным в отчетном периоде	Сумма денежных средств по отказам в оплате	Перечислено денежных средств на оплату счетов в отчетном периоде		Кредиторская задолженность на конец отчетного периода
						всего	из них по счетам, полученным в отчетном периоде
1	2	10	11	12	13	14	15	16
Центральный федеральный округ	01
Белгородская область	02
Брянская область	03
Владимирская область	04
и далее по субъектам Федерации
Байконур	98
Итого по территории	99

"_____"________________200__г.      Руководитель

                                    Гл. бухгалтер

___________________________________

(фамилия и N телефона исполнителя)

Сведения
в поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховой медицинской организацией

за январь-______________200__года

(нарастающим итогом)

Представляют	Сроки представления		Форма N 10
Страховые медицинские организации территориальному фонду ОМС	20 числа следующего за отчетным периодом месяца За год - 15 февраля после отчетного года		Утверждена приказом Федерального фонда ОМС от 30.03.2001 N 21
			Квартальная

Наименование отчитывающейся организации__________________________________

Почтовый адрес___________________________________________________________

Номер лицензии___________регистрационный номер___________________________

Дата выдачи лицензии_____________________________________________________

Организационно-правовая форма____________________________________________

Рублей с одним десятичным знаком

Наименование показателей	Код строки	Величина показателя
1	2	3
Остаток средств ОМС на начало года - всего:	01
в том числе счет 51	02
счет 52	03
счет 57	04
счета 06 и 58	05
счета 07 и 59	06
Поступило средств за отчетный период - всего:	07
из них: от территориального фонда - всего:	08
в том числе: на оплату медицинских услуг	09
на ведение дела	10
субвенции территориального фонда	11
кредиты, ссуды территориального фонда	12
доходы от использования временно свободных финансовых средств	13
штрафы, пени - всего:	14
в том числе: от территориального фонда (филиала)	15
прочие	16
прочие поступления (расшифровать)	17
Израсходовано средств за отчетный период - всего:	18
в том числе: на оплату медицинских услуг	19
на устранение причин неудовлетворительного качества оказанных медицинских услуг	20
на финансирование предупредительных мероприятий (расшифровать)	21
на ведение дела	22
прочие расходы (расшифровать)	23
возврат средств резервов территориальному фонду в случае прекращения деятельности по ОМС	24
Остаток средств ОМС на конец отчетного периода - всего:	25
в том числе: счет 51	26
счет 52	27
счет 57	28
счета 06 и 58	29
счета 07 и 59	30

Справка:

Сумма   средств,   удержанных   страховщиком   в   результате   частичной

и/или полной неоплаты медицинских услуг (стр. 31),_________________рублей

Сумма выплаченных штрафов - всего (стр. 32)______________________________

в том числе:

территориальному фонду (стр. 33)___________________________________рублей

лечебно-профилактическим учреждениям (стр. 34)_____________________рублей

страхователям (стр. 35)____________________________________________рублей

прочим организациям (стр. 36)______________________________________рублей

Возврат кредитов, ссуд территориальному фонду (стр. 37)____________рублей

Численность застрахованных (стр. 38)____________________________тыс. чел.

Среднесписочная численность работников СМО (стр. 39)_________________чел.

Справка о размещении страховых резервов по ОМС

Банковские депозиты, рублей

	Код стр.	Банковские депозиты
		срочные		до востребования
		на начало года	на конец отчетного периода	на начало года	на конец отчетного периода
1	2	3	4	5	6
Резерв оплаты медицинских услуг	40
Запасной резерв	41
Резерв финансирования предупредительных мероприятий	42

Государственные ценные бумаги, рублей

	Код стр.	Стоимость ценных бумаг
		на начало года	на конец отчетного периода
1	2	3	4
Резерв оплаты медицинских услуг	43
Запасной резерв	44
Резерв финансирования предупредительных мероприятий	45

Другие ценные бумаги, рублей

	Код стр.	Стоимость ценных бумаг
		на начало года	на конец отчетного периода
1	2	3	4
Резерв оплаты медицинских услуг	46
Запасной резерв	47
Резерв финансирования предупредительных мероприятий	48

Справка
о формировании страховых резервов по обязательному медицинскому страхованию

	Код стр.	Резерв оплаты медицинских услуг	Запасной резерв	Резерв финансирования предупредительных мероприятий
1	2	3	4	5
Суммы резервов, сформированных на конец отчетного периода	49
в том числе: пополнен за счет остатка средств, неизрасходованных на оплату медицинских услуг в текущем периоде	50
отчислений от средств, полученных от ТФОМС (по установленным нормативам)	51
доходов от размещения временно свободных финансовых средств	52
сумм сверхлимитных средств запасного резерва	53
сумм сверхлимитных средств резерва финансирования предупредительных мероприятий	54
средств, остающихся в СМО после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказания медицинской помощи	55
других источников (расшифровать)	56
	5601
	5602
	5603

"_____"________________200__г.      Руководитель

                                    Гл. бухгалтер

___________________________________

(фамилия и N телефона исполнителя)