Приложение 3. Форма N 10 (годовая, квартальная) "Отчет страховой медицинской организации о поступлении и расходовании денежных средств обязательного медицинского страхования"

Приложение 3

Наименование отчитывающейся организации _________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Отчет страховой медицинской организации о поступлении и расходовании денежных средств обязательного медицинского страхования за январь - ________ 200_ года

Представляют	Сроки представления
Страховые медицинские организации: территориальному фонду ОМС	20-го числа следующего за отчетным периодом месяца и за год 15 февраля следующего за отчетным года

Номер лицензии ___________________ регистрационный номер ________________

дата выдачи лицензии ____________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

(рублей, в целых)

Наименование показателей	Код строки	Сумма
		всего	из графы 3 - по взаимозачету
1	2	3	4
Остаток средств ОМС на начало года - всего	01
В том числе: счет 51	02
счет 52	03
счет 57	04
счета 06 и 58	05
счета 07 и 59	06
Поступило средств за отчетный период - всего	07
В том числе: из территориального фонда - всего	08
В том числе: на оплату медицинских услуг	09
на ведение дела	10
субвенции территориального фонда	11
кредиты, ссуды территориального фонда	12
доходы от использования временно свободных финансовых средств	13
штрафы, пени - всего	14
В том числе: от территориального фонда (филиала)	15
прочие	16
прочие поступления	17
Израсходовано средств за отчетный период - всего	18
В том числе: на оплату медицинских услуг	19
на устранение причин неудовлетворительного качества оказанных медицинских услуг	20
на финансирование предупредительных мероприятий	21
на ведение дела	22
прочие расходы	23
возврат средств резервов территориальному фонду в случае прекращения деятельности по ОМС	24
Остаток средств ОМС на конец отчетного периода - всего	25
В том числе: счет 51	26
счет 52	27
счет 57	28
счета 06 и 58	29
счета 07 и 59	30

Справочно:

     Сумма  оперативных  санкций,  примененных  к  ЛПУ   по   результатам

экспертизы качества медицинской помощи (стр.31) __________________ рублей

     Сумма выплаченных штрафов, пеней - всего (стр.32) ___________ рублей

     в том числе: территориальному фонду (стр.33) ________________ рублей

     лечебно-профилактическим учреждениям (стр.34) _______________ рублей

     страхователям (стр.35) ______________________________________ рублей

     прочим организациям (стр.36) ________________________________ рублей

     Возврат кредитов, ссуд территориальному фонду (стр.37) ______ рублей

     Численность застрахованных (стр.38) _______________________ тыс.чел.

     Среднесписочная численность работников СМО (стр.39) ___________ чел.

Справка о размещении страховых резервов по ОМС

Банковские депозиты, рублей

	Код строки	Банковские депозиты
		срочные		до востребования
		на начало года	на конец отчетного периода	на начало года	на конец отчетного периода
1	2	3	4	5	6
Резерв оплаты медицинских услуг	40
Запасной резерв	41
Резерв финансирования предупредительных мероприятий	42

Государственные ценные бумаги, рублей

	Код строки	Стоимость ценных бумаг
		номинальная		балансовая
		на начало года	на конец отчетного периода	на начало года	на конец отчетного периода
1	2	3	4	5	6
Резерв оплаты медицинских услуг	43
Запасной резерв	44
Резерв финансирования предупредительных мероприятий	45

Другие ценные бумаги, рублей

	Код строки	Стоимость ценных бумаг
		номинальная		балансовая
		на начало года	на конец отчетного периода	на начало года	на конец отчетного периода
1	2	3	4	5	6
Резерв оплаты медицинских услуг	46
Запасной резерв	47
Резерв финансирования предупредительных мероприятий	48

Справка о формировании и использовании резервов и средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию

(рублей)

	Код строки	Резерв оплаты медицинс- ких услуг	Запасной резерв	Резерв финанси- рования предупре- дительных мероприя- тий	Средства на ведение дела
1	2	3	4	5	6
Суммы сформированных резервов на начало года	49
Суммы средств, направленных на пополнение резервов и на ведение дела - всего	50
В том числе отчисления от средств, полученных от ТФОМС (по установленным нормативам)	51
доходы от размещения временно свободных финансовых средств	52
средства оперативных санкций, примененных к ЛПУ	53
другие источники	54
Возврат средств из резервов, использование резерва финансирования предупредительных мероприятий, расходы на ведение дела	55
Суммы сформированных резервов на конец отчетного периода	56

     Руководитель

     Гл. бухгалтер

     "___"________ 200__ года

     ________________________________

     Фамилия в N телефона исполнителя

Приложение 1 к форме 10

1	2	3	4
Прочие поступления (из строки 17)	1701
	1702
	1703
	1704
	1705
	1706
	1707
	1708
	1709
	1710

Приложение 2 к форме 10

1	2	3	4
На финансирование предупредительных мероприятий (из строки 21)	2101
	2102
	2103
	2104
	2105
	2106
	2107
	2108
	2109
	2110

Приложение 3 к форме 10

1	1	3	4
Прочие расходы (из строки 23)	2301
	2302
	2304
	2304
	2305
	2306
	2307
	2308
	2309
	2310

Приложение 4 к форме 10

	Код строки	Резерв оплаты медицинс- ких услуг	Запасной резерв	Резерв финансиро- вания предупреди- тельных мероприятий	Средства на ведение дела
1	2	3	4	5	6
Из строки 54
	5401
	5402
	5403
	5404
	5405
	5406
	5407
	5408
	5409
	5410