Приложение N 1. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 1
к письму Фонда социального страхования РФ
от 13 февраля 2003 г. N 02-18/05-992
"О реализации Кодекса Российской
Федерации об административных
правонарушениях"

Место штампа отделения (филиала
отделения) Фонда социального
страхования Российской Федерации

Протокол N____
об административном правонарушении

_______________________                       "____" _________ 20____ г.

(Место составления)                               (дата составления)

Я,______________________________________________________________________

          (должность, Ф.И.О. лица, составившего протокол)

Составил настоящий протокол о том, что _________________________________

________________________________________________________________________

           (Ф.И О. лица, в отношении которого возбуждено дело

                 об административном правонарушении)

паспорт серия _________________________________ N_______________________

кем выдано ______________________________ дата выдачи __________________

дата и место рождения __________________________________________________

проживающий (ая) по адресу______________________________________________

________________________________________________________________________

тел.____________________________________________________________________

работающий (ая) ________________________________________________________

                               (место работы, занимаемая должность)

находящемся по адресу __________________________________________________

_________________________________________тел.___________________________

регистрационный номер страхователя______________________________________

ИНН_____________________________________________________________________

совершил(а) административное правонарушение, ответственность за которое

предусмотрена __________________________________________________________

               (статья Кодекса Российской Федерации об административных

                                 правонарушениях)

Сущность совершенного административного правонарушения

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

  (время, место совершения и событие административного правонарушения)

Факт нарушения удостоверяется___________________________________________

________________________________________________________________________

  (перечислить прилагаемые документы, подтверждающие данные нарушения)

Объяснение нарушителя __________________________________________________

________________________________________________________________________

С протоколом ознакомлен. Права и обязанности, предусмотренные главой  25

Кодекса Российской Федерации об   административных  правонарушениях  мне

разъяснены и понятны.

Подпись лица, в отношении которого возбуждено  дело  об  административном

правонарушении __________________________________________________________

Подпись лица, составившего протокол_____________________________________

От подписи отказался____________________________________________________

                      (Ф.И.О. лица, отказавшегося от подписи протокола

                            и подпись лица, составившего протокол)

Копию настоящего протокола получил______________________________________

                         (подпись лица, в отношении которого возбуждено

                              дело об административном правонарушении)