Заявление-поручение (образец) (приложение к Положению ЦБР от 26 марта 2003 г. N 221-П)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению ЦБР

от 26 марта 2003 г. N 221-П

"О порядке приема и

исполнения кредитными организациями,

подразделениями расчетной сети

Банка России исполнительных документов,

предъявляемых взыскателями - физическими лицами"

Образец

                                   Куда _________________________________

                                           наименование банка должника

                                   ______________________________________

                                                  местонахождение

                                   ______________________________________

                                   БИК __________________________________

                                   От ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ФИО взыскателя (указываются полностью)

                                   ______________________________________

                                            наименование документа,

                                   ______________________________________

                                       удостоверяющего личность, серия,

                                   ______________________________________

                                            номер, кем и когда выдан

                                   Адрес ________________________________

                                               (место регистрации)

                                   ______________________________________

                                       (место фактического проживания)

                                   Телефон ______________________________

                           Заявление-поручение

Прошу составить  от  моего  имени инкассовое поручение и списать денежные

средства в сумме

_________________________________________________________________________

              сумма цифрами и прописью в рублях и копейках

_________________________________________________________________________

со счета должника ___________________________ N _________________________

_________________________________________________________________________

                       наименование должника, ИНН

в _______________________________________________________________________

              наименование банка должника, местонахождение

БИК _______________________ корр. счет __________________________________

на            основании             исполнительного             документа

_________________________________________________________________________

название исполнительного документа,  его номер,  дата выдачи,  номер дела

или материалов, по которым выдан исполнительный документ,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 наименование суда или другого органа, выдавшего исполнительный документ

_________________________________________________________________________

и перечислить на счет N _________________________________________________

                                   реквизиты счета взыскателя

в _______________________________________________________________________

             наименование банка взыскателя, местонахождение

БИК ________________________ корр. счет _________________________________

ИНН получателя денежных средств _________________________________________

Поручаю _________________________________________________________________

                       наименование банка должника

составить инкассовое поручение на списание денежных средств в мою  пользу

со счета ________________________________________________________________

                          наименование должника

При недостаточности    денежных   средств   на   счете   должника   прошу

исполнительный документ _________________________________________________

                            (вернуть, поместить в картотеку к счету)

Настоящим предоставляю __________________________________ право проверить

                          наименование банка должника

достоверность сведений, указанных в заявлении-поручении.

Доверенность N ________ от "___"___________ 20__ г.

       заполняется в случае, если взыскателя

            представляет доверенное лицо

Договор N ________ от "___"___________ 20__ г.

       заполняется в случае, если взыскателя

            представляет доверенное лицо

                      Заполняется доверенным лицом

                                    |

   Заполняется физическим лицом     |    Заполняется юридическим лицом

___________________________________ | ___________________________________

    ФИО (указывается полностью)     |        наименование юр. лица

___________________________________ |      (указывается полностью)

      наименование документа,       | ИНН _______________________________

___________________________________ | Счет N ____________________________

  удостоверяющего личность, серия,  | ___________________________________

      номер, кем и когда выдан      |             где открыт

Адрес _____________________________ | Адрес места нахождения ____________

      Место фактического проживания | ___________________________________

___________________________________ | Юридический адрес _________________

        Место регистрации           | ___________________________________

Телефон ___________________________ | Телефон ___________________________

                                    |

Приложение: исполнительный  документ   и   (при   наличии)   доверенность

(договор) на ____ л.

"____"_______ 20____ г.        __________________________________________

  дата представления                   Ф.И.О., подпись взыскателя

                                           (доверенного лица)