Приложение N 1. Заявление о выдаче вида на жительство

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Инструкции об организации деятельности

ОВД РФ по оформлению и выдаче иностранным

гражданам и лицам без гражданства

вида на жительство

 

Образец

 

                Заявление*(1) о выдаче вида на жительство
  _____________________________________________________________________
           (наименование органа внутренних дел (МВД, ГУВД, УВД)

 

     Регистрационный номер ______________________________________________
                           (заполняется уполномоченным должностным лицом)
     Вид на жительство выдан ____________________________________________

 

/---------------------------------------\           /-------------------\
|    Вид на жительство выдан            |           |       Место       |
|Начальник _____________________________|           |  для фотографии   |
|         ( наименование органа         |           |   (35 x 45 мм)    |
|             внутренних дел)           |М.П.*(3)   |                   |
|_____________ __________ _____________ |           |                   |
|(специальное    (подпись) (фамилия,    |           |                   |
|   звание)                 инициалы)   |           |                   |
|"__"___________ 20__ г. М.П.*(2)       |           |                   |
\---------------------------------------/           \-------------------/

 

     Прошу выдать вид на жительство мне и/или моему  сыну,  моей  дочери,
моему усыновленному ребенку/ребенку, над которым  установлена  моя  опека
(попечительство)/ребенку,  находящемуся  на   государственном   попечении
(ненужное зачеркнуть).
     Разрешение на  временное  проживание  в  Российской  Федерации  было
выдано в пределах квоты, установленной на  20_  год/без  учета  квоты  на
основании пункта 3 статьи 6 Федерального  закона  "О  правовом  положении
иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть)________
_________________________________________________________________________
     (дата и номер принятия решения, орган принявший)

 

            Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
_________________________________________________________________________

 

                          Сведения о заявителе

 

     1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ___________________
                                                      (в случае изменения
_________________________________________________________________________
    фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,
_________________________________________________________________________
   причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся буквами русского и
_________________________________________________________________________
                латинского (в соответствии с документом,
_________________________________________________________________________
                   удостоверяющим личность) алфавитов)
     2. Число, месяц, год и место рождения ______________________________
     3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
 настоящее время (имели прежде) _________________________________________
_________________________________________________________________________
         (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
Пол _____________________________________________________________________
                           (мужской, женский)
     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
_________________________________________________________________________
              (номер и серия документа, кем и когда выдан)
     6. Национальность __________________________________________________
                              (указывается по желанию)
     7. Вероисповедание__________________________________________________
                              (указывается по желанию)
     8. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР или
родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)________
_________________________________________________________________________
              (документ, подтверждающий указанные сведения)

 

     9. Имеете ли нетрудоспособного родителя,  состоящего  в  гражданстве
Российской Федерации ____________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_________________________________________________________________________
                  документ, подтверждающий нетрудоспособность)
     10. Обращались ли ранее с заявлением о  выдаче  вида на жительство#
 Российской Федерации __________________________________________________
                              (если да, то когда и в какой орган, какое
_________________________________________________________________________
                          было принято решение)
     11. Семейное положение _____________________________________________
                              (женат (замужем), холост (незамужняя),
_________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
     12. Члены семьи, имеющие разрешение на временное проживание, включая
несовершеннолетних  детей   (в   том   числе   усыновленных,   опекаемых,
находящихся на попечении):

 

Отношение
к
заявителю
Фамилия,
имя,
отчество
Дата и
место
рождения
Гражданство
(подданст-
во)
Адрес места
проживания
Место работы,
учебы
           
           

 

     13. Сведения о трудовой деятельности в период имеющегося  разрешения
на временное проживание, включая учебу*(4):

 

Дата (месяц и год) Должность с указанием
организации
Адрес места работы
приема увольнения
       
       

 

     14. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31  декабря  года,
предшествовавшего дню подачи заявления.

 

Вид дохода Величина дохода (в рублях,
иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы  
2. Доход от иной деятельности  
3. Доход от вкладов в банках и иных
кредитных организациях
 
4. Доход от ценных бумаг и долей участия
в коммерческих организациях
 
5. Пенсии*(5), стипендии и иные
социальные выплаты или доходы (указать
какие)
 
------------------------------------------ ----------------------------

 

     15. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) __________________
_________________________________________________________________________
   (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его
_________________________________________________________________________
                               выдавшего)
     16. Подвергались  ли  Вы  административному  выдворению  за  пределы
Российской Федерации либо депортации в течение пяти лет, предшествовавших
дню подачи заявления ____________________________________________________
                              (если да, то сколько раз и когда)
     17. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу  приговором  суда
за совершение тяжкого или  особо  тяжкого преступления либо преступления,
рецидив которого признан опасным ________________________________________
                                   (если да, то сколько раз и когда)
     18. Имеете ли непогашенную  или  неснятую  судимость  за  совершение
тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации
либо за ее пределами ____________________________________________________
                         (если да, то сколько раз и когда)
     19. Привлекались  ли к административной ответственности за нарушение
законодательства     Российской  Федерации  в  части  обеспечения  режима
пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации_______
_________________________________________________________________________
                    (если да, то сколько раз и когда)
     20. Не больны ли  заболеванием,  вызываемым  вирусом  иммунодефицита
человека, наркоманией, инфекционным  заболеванием,  которое  представляет
опасность для окружающих ________________________________________________
                                   (если да, то каким именно)

 

21. Сведения о ребенке, который
вписывается в вид на жительство
родителя/получающего
самостоятельный вид на жительство
(фамилия, имя, отчество, дата и
место рождения, гражданство)
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о другом родителе
указанных детей (фамилия, имя,
отчество, дата рождения,
гражданство, место жительства)
 
 
 
 
 

 

     22. Адрес места временного проживания, телефон _____________________
     Вместе с заявлением представляю следующие документы: _______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство  мне  может  быть
отказано либо  выданный  вид  на  жительство  может  быть   аннулирован в
случаях,  предусмотренных  статьей  9  Федерального  закона  "О  правовом
положении иностранных граждан в Российской Федерации".
     Подлинность представленных  документов  и  достоверность  изложенных
сведений подтверждаю.

 

"__"___________ 20__ г.    ______________________________________________
(дата подачи заявления)          (подпись заявителя проставляется
                                  в присутствии должностного лица)

 

     Заявление принято к рассмотрению "__"___________ 20__ г.
     Правильность заполнения заявления и наличие  необходимых  документов
проверил, заявление подписано в  моем  присутствии,  подлинность  подписи
заявителя подтверждаю
_________________________________________________________________________
    (специальное звание (если имеется), должность, фамилия, инициалы
_________________________________________________________________________
        уполномоченного должностного лица, принявшего документы)
                                   ______________________________________
                                        (подпись должностного лица)
Начальник _______________________________________________________________
                       (наименование органа внутренних дел)
__________________________ ________________ _____________________________
  (специальное звание)        (подпись)          (фамилия, инициалы)

 

"__"___________ 20__ г.    М.П*(6)

 

------------------------------

*(1) Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

*(2) Проставляется печать органа внутренних дел, принявшего заявление.

*(3) Проставляется печать для заграничных документов органа внутренних дел или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.

*(4) При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.

*(5) Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.

*(6) Проставляется печать органа внутренних дел, принявшего заявление.

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.