Приложение N 1. Заявление об обязательстве добровольно уплачивать страховые взносы

Приложение N 1
к письму Фонда социального
страхования РФ
от 24 марта 2003 г. N 02-10/05-1795

ГАРАНТ:

См. форму заявления о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденную приказом Минтруда России от 25 февраля 2014 г. N 108н

См. Форму заявления о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденную приказом Минздравсоцразвития России от 20 сентября 2011 г. N 1055н

Примерная форма

                                   /--------\                   /-------\

                                   |        |                   |       |

                                   \------------------------------------/

                                    (число)  (месяц (прописью))   (год)

В _______________________________________________________________________

         (наименование исполнительного органа Фонда социального

                    страхования Российской Федерации)

                          Заявление*(1)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Сведения о заявителе

_________________________________________________________________________

      (наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица)

2. Адрес

  (Почтовый  (Государство)  (Республика/Автономный округ/Область)

    индекс)

  (Город)  (Улица/Переулок/  (Дом)   (Корпус)    (Квартира/офис)

            /Проспект/...)

3.*(2) вид специального налогового режима _______________________________

4. Сведения  о государственной регистрации в качестве юридического лица

                                /-------------------------\

   Регистрационный номер (ОГРН) | | | | | | | | | | | | | |

                                \-------------------------/

5.*(3) Серия _________ Номер паспорта _________

    кем и когда выдан ___________________________________________________

6.*(3) Документ, подтверждающий занятие частной практикой:

     Наименование документа _____________________________________________

     Наименование органа, выдавшего документ ____________________________

     N документа ______________________

     дата выдачи ______________________

       /-------------------\

7. ИНН | | | | | | | | | | |

       \-------------------/

                                          /-------------------\

8.*(4) Регистрационный номер страхователя | | | | | | | | | | |

                                          \-------------------/

                      /---------\

    Код подчиненности | | | | | |

                      \---------/

     В соответствии с Федеральным законом от 31 декабря 2002 г. N  190-ФЗ

"Об  обеспечении  пособиями  по  обязательному  социальному   страхованию

граждан, работающих в организациях и у  индивидуальных  предпринимателей,

применяющих специальные налоговые режимы, и  некоторых  других  категорий

граждан", Правилами добровольной уплаты в  Фонд  социального  страхования

Российской  Федерации  отдельными  категориями  страхователей   страховых

взносов  на  обязательное  социальное  страхование  на  случай  временной

нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденными Постановлением

Правительства Российской Федерации от 5 марта 2003  г.  N  144,  обязуюсь

уплачивать в Фонд социального страхования Российской Федерации  страховые

взносы  на  социальное  страхование  работников   на   случай   временной

нетрудоспособности/на  обязательное  социальное  страхование  на   случай

временной нетрудоспособности и в связи с  материнством  за  себя  (нужное

подчеркнуть).

    Руководитель ____________ __________________________

                   (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

                   М.П.

    Гл. бухгалтер ___________ __________________________

                   (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

    *(6) Подпись заявителя ___________________

______________________________

     *(1) В названии указывается: для работодателей  -  "об обязательстве

добровольно  уплачивать  страховые  взносы  на   социальное   страхование

работников на случай временной нетрудоспособности"; для лиц, уплачивающих

страховые взносы за себя, - "о добровольном  вступлении  в  отношения  по

обязательному    социальному    страхованию    на    случай     временной

нетрудоспособности и в связи с материнством".

     *(2) Заполняется работодателями.

     *(3) Заполняется лицами, уплачивающими страховые взносы за себя.

     *(4) При наличии.

     *(5) Для юридических лиц.

     *(6) Для физических лиц.