Приложение N 1. Заявление об обязательстве добровольно уплачивать страховые взносы

Приложение N 1
к письму Фонда социального
страхования РФ
от 24 марта 2003 г. N 02-10/05-1795

ГАРАНТ:

См. форму заявления о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденную приказом Минтруда России от 25 февраля 2014 г. N 108н

См. Форму заявления о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденную приказом Минздравсоцразвития России от 20 сентября 2011 г. N 1055н

Примерная форма

                                   /--------\                   /-------\

                                   |        |                   |       |

                                   \------------------------------------/

                                    (число)  (месяц (прописью))   (год)

В _______________________________________________________________________

         (наименование исполнительного органа Фонда социального

                    страхования Российской Федерации)

                          Заявление*(1)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Сведения о заявителе

_________________________________________________________________________

      (наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица)

2. Адрес

  (Почтовый  (Государство)  (Республика/Автономный округ/Область)

    индекс)

  (Город)  (Улица/Переулок/  (Дом)   (Корпус)    (Квартира/офис)

            /Проспект/...)

3.*(2) вид специального налогового режима _______________________________

4. Сведения  о государственной регистрации в качестве юридического лица

                                /-------------------------\

   Регистрационный номер (ОГРН) | | | | | | | | | | | | | |

                                \-------------------------/

5.*(3) Серия _________ Номер паспорта _________

    кем и когда выдан ___________________________________________________

6.*(3) Документ, подтверждающий занятие частной практикой:

     Наименование документа _____________________________________________

     Наименование органа, выдавшего документ ____________________________

     N документа ______________________

     дата выдачи ______________________

       /-------------------\

7. ИНН | | | | | | | | | | |

       \-------------------/

                                          /-------------------\

8.*(4) Регистрационный номер страхователя | | | | | | | | | | |

                                          \-------------------/

                      /---------\

    Код подчиненности | | | | | |

                      \---------/

     В соответствии с Федеральным законом от 31 декабря 2002 г. N  190-ФЗ

"Об  обеспечении  пособиями  по  обязательному  социальному   страхованию

граждан, работающих в организациях и у  индивидуальных  предпринимателей,

применяющих специальные налоговые режимы, и  некоторых  других  категорий

граждан", Правилами добровольной уплаты в  Фонд  социального  страхования

Российской  Федерации  отдельными  категориями  страхователей   страховых

взносов  на