Приложение N 3. Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

Приложение N 3
к Правилам по охране труда
при производстве хлебопекарных дрожжей

Образец

Наряд-допуск
на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов*

                    Выдан "__"_________ 20__ г.

                Действителен до "__"_________ 20__ г.

1. Руководителю работ ___________________________________________________

                                   (Ф.И.О., должность)

2. На выполнение работ __________________________________________________

                       (наименование работ, место, условия их выполнения)

_________________________________________________________________________

3. Опасные  производственные  факторы,   которые  действуют  или    могут

возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. До  начала  производства  работ   необходимо    выполнить    следующие

мероприятия:

Начало работ в _____ ч ______ мин. "__"_________ 20__ г.

N п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный Исполнитель
1	2	3	4

Окончание работ в _____ ч ______ мин. "__"_________ 20__ г.

5. В  процессе  производства  работ  необходимо    выполнять    следующие

мероприятия:

N п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель
1	2	3	4

6. Состав исполнителей работ:

Фамилия, имя, отчество	Квалификация, группа по ТБ	С условиями работ ознакомил, инструктаж провел	С условиями работ ознакомлен
1.
2.
3.
4.

7. Наряд-допуск выдал ___________________________________________________

                             (уполномоченный приказом руководителя

                            организации, Ф.И.О., должность, подпись)

Наряд-допуск принял _____________________________________________________

                                   (должность, Ф.И.О., подпись)

8. Письменное  разрешение   действующей   организации    (эксплуатирующей

организации) на производство работ имеется.

Мероприятия  по  безопасности  производства   (в   т.ч.    строительного)

согласованы

_________________________________________________________________________

        (должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя

_________________________________________________________________________

             действующей или эксплуатирующей организации)

9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия  по  безопасности

производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.

Разрешаю  приступить к выполнению работ

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., должность, подпись, дата)

10. Наряд-допуск продлен до

_________________________________________________________________________

                  (дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)

11. Работа  выполнена  в   полном    объеме.    Материалы,    инструмент,

приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ           ____________________________________________

                                             (дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск  ____________________________________________

                                             (дата, подпись)