Приложение 4. Заявление на получение единовременного пособия

Приложение 4

к Инструкции (п.11),

утвержденной приказом ФСНП РФ

от 24 августа 1998 г.

N 287

                                   Начальнику ___________________________

                                                    (наименование органа,

                                   ______________________________________

                                   учреждения или подразделения налоговой

                                   ______________________________________

                                   полиции)

                                   От ___________________________________

                                      (фамилия, имя и отчество заявителя)

                                   ______________________ проживающего по

                                   адресу: ______________________________

                                       (почтовый индекс и точный адрес)

                                   ______________________________________

                                  Заявление

     Ввиду гибели (смерти) в связи с исполнением  служебных  обязанностей

_________________________________________________________________________

     (родственное отношение к заявителю, специальное звание, фамилия, имя

_________________________________________________________________________

              и отчество погибшего или умершего сотрудника)

     прошу   Вас   оформить   материал    на    выплату    установленного

единовременного пособия мне и __________________________________________,

                             (указываются имеющие право на единовременное

_________________________________________________________________________

     пособие несовершеннолетние дети  заявителя  и  находящиеся   под его

_________________________________________________________________________

опекой недееспособные члены семьи сотрудника)

     Выплату пособия прошу произвести через______________________________

                                                 (указываются номер

_________________________________________________________________________

отделения или филиала Сбербанка России, населенный пункт его расположения

_________________________________________________________________________

 и другие банковские реквизиты - инн, р/с, к/с, БИК, РКЦ, а также номер

_________________________________________________________________________

                      лицевого счета получателя)

     Одновременно сообщается, что у погибшего  (умершего)  имеются  также

другие родственники: ____________________________________________________

                             (родственное отношение, фамилии, имена,

_________________________________________________________________________

                               отчества, адреса)

     К заявлению прилагаю _______________________________________________

     "___" _________199__ г.  Подпись заявителя _________________________

     Заявление принято          "__" _____________199__г.

                                 _______________________

                                  (должность и подпись)