Приложение 5. Справка органа налоговой полиции о смерти уволенного со службы сотрудника вследствие повреждения здоровья в связи с исполнением служебных обязанностей, окладе его денежного содержания и составе семьи

Приложение 5

к Инструкции (п.11),

утвержденной приказом ФСНП РФ

от 24 августа 1998 г.

N 287

     Угловой штамп

                                                Начальнику Финансово-

                                                экономического управления

                                                ФСНП России

                                                101968. г.Москва,

                                                ул.Маросейка, 12

                           Справка

     Сообщается, что ____________________________________________________

                         (специальное звание, фамилия, имя и отчество

     ___________, проходивший (ая) службу в _____________________________

     сотрудника)                                      (наименование

     _______________________________________, "   " ____________ 199__ г.

     органа или учреждения налоговой полиции)

     уволенный (ая) со службы ___________________________________________

                                        (причина увольнения)

     умер(ла) "__" __________  199__г.  вследствие  полученного  в период

службы  повреждения  здоровья,   связанного   с   исполнением   служебных

обязанностей: ___________________________________________________________

                        (указываются характер повреждения здоровья,

_________________________________________________________________________

                         обстоятельства  и  время его получения)

     На день смерти оклады денежного содержания _________________________

                                                         (фамилия и

     __________________составляли:

     инициалы)

     а) оклад по должности ________________________________

                                 (цифрами и прописью)

     б) оклад по специальному званию ___________________________

                                         (цифрами и прописью)

     В личном деле, учетно-послужных документах _________________________

                                                   (фамилия и инициалы)

     и  других  имеющихся  в  органе   (учреждении)     налоговой полиции

документах значатся:

     Супруг (а) _________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

     проживающий (ая): __________________________________________________

                            (точный почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

     Дети: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилии, имена, отчества и даты рождения)

_________________________________________________________________________

     проживающие: _______________________________________________________

                           (точный почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мать _______________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     проживающая: _______________________________________________________

                           (точный почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

     Отец _______________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     проживающий: _______________________________________________________

                           (точный почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

     Другие члены семьи: ________________________________________________

                              (указываются фамилии, имена, отчества и

_________________________________________________________________________

        точные почтовые адреса имеющих право на единовременное пособие

_________________________________________________________________________

 отчима или мачехи, дедушки и бабушки, лиц, находившихся под опекой или

_________________________________________________________________________

                       попечительством сотрудника)

     Прошу решить вопрос о выплате семье ________________________________

                                                 (фамилия и инициалы)

     установленного единовременного пособия.

     Приложение: ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

     М.П.        Руководитель  органа  (учреждения,  подразделения)

                 налоговой полиции ______________________________________

                 Начальник финансового

                 подразделения __________________________________________