Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение. Извещение о ДТП
Приложение
к приказу МВД РФ
от 14 июня 2003 г. N 414
Извещение о ДТП
Составляется водителями ТС.
Содержит данные об обстоятельствах ДТП, его участниках
1. Место ДТП ___________________________________________________________
республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом
/-------------------\/---------\
2. Дата ДТП | | |.| | |.| | | | || | |:| | |
\-------------------/\---------/
день, месяц, год часы, минуты
/------\
3. Количество поврежденных ТС | |
\------/
число /------\
4. Количество: раненых (лиц, получивших телесные повреждения) | |
\------/
число
/-------\
погибших | |
\-------/
число
5. Проводилось ли освидетельствование участников ДТП на состояние
/--\ /--\
опьянения | | Да | | Нет
\--/ \--/
нужное отметить
6. Материальный ущерб, нанесенный другим транспортным средствам (кроме
"А" и "В"):
/--\ /--\ /--\ /--\
| |Да | |Нет другому имуществу | |Да | |Нет
\--/ \--/ \--/ \--/
нужное отметить нужное отметить
7. Свидетели ДТП: _______________________________________________________
фамилия, имя, отчество, адрес места жительства
_________________________________________________________________________
8. Сотрудник ГИБДД, который проводил оформление ДТП _____________________
нагрудный номер
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Транспортное средство "А" (*) |"А" 16. Обстоятельства ДТП Нужное "В" |Транспортное средство "В" (**)
| отметить |
9. Марка, модель ТС _______________|/--\ /--\|9. Марка, модель ТС _________________
___________________________________|| | 1. На стоянке 1.| ||_____________________________________
Идентификационный номер (VIN) |\--/ \--/|Идентификационный номер (VIN)
/---------------------------------\|/--\ /--\|/---------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | ||| | 2. Выезжал со стоянки 2.| ||| | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------/|\--/ \--/|\---------------------------------/
Госуд. регистр. знак |/--\ /--\|Госуд. регистр. знак
/-------------------\ || | 3. Заезжал на стоянку 3.| ||/-------------------\
| | | | | | | | | | | |\--/ \--/|| | | | | | | | | | |
\-------------------/ |/--\ /--\|\-------------------/
Свид. о регистрации || | 4. Выезжал с места парковки, 4.| ||Свид. о регистрации
/-------\/-----------\|\--/ остановки, со двора, грунтовой \--/| /-------\/-----------\
| | | | || | | | | | || (проселочной) дороги | | | | | || | | | | | |
\-------/\-----------/|/--\ /--\| \-------/\-----------/
серия номер || | 5. Парковался, заезжал во двор, 5.| || серия номер
|\--/ на грунтовую (проселочную) дорогу \--/|
10. Собственник ТС ________________|/--\ /--\|10. Собственник ТС __________________
фамилия, имя, || | 6. Заезжал на перекресток 6.| || фамилия, имя,
___________________________________|\--/ с круговым движением \--/|_____________________________________
отчество |/--\ /--\| отчество
___________________________________|| | 7. Двигался по перекрестку 7.| ||_____________________________________
(наименование юр. лица) |\--/ с круговым движением \--/| (наименование юр. лица)
| |
Адрес _____________________________|/--\ 8. Столкнулся с ТС, двигавшимся 8./--\|Адрес _______________________________
___________________________________|| | в том же направлении, по той | ||_____________________________________
|\--/ же полосе \--/|
11. Водитель ТС ___________________| |11. Водитель ТС _____________________
фамилия, имя, |/--\ 9. Столкнулся с ТС, двигавшимся 9./--\| фамилия, имя,
___________________________________|| | в том же направлении, по другой | ||_____________________________________
отчество |\--/ полосе (в другом ряду) \--/| отчество
/-------------------\ |/--\ /--\| /-------------------\
Дата рождения| | |.| | |.| | | | | || | 10. Менял полосу 10.| ||Дата рождения| | |.| | |.| | | | |
\-------------------/ |\--/ (перестраивался в другой ряд) \--/| \-------------------/
день, месяц, год |/--\ /--\| день, месяц, год
|| | 11. Обгонял 11.| ||
Адрес _____________________________|\--/ \--/|Адрес _______________________________
___________________________________|/--\ /--\|_____________________________________
Телефон || | 12. Поворачивал направо 12.| ||Телефон
/-----------------------------\|\--/ \--/|/-----------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | ||/--\ /--\|| | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------/|| | 13. Поворачивал налево 13.| ||\-----------------------------/
Вод. удостоверение |\--/ \--/|Вод. удостоверение
/-------\/-----------\|/--\ /--\| /-------\/-----------\
| | | | || | | | | | ||| | 14. Совершал разворот 14.| || | | | | || | | | | | |
\-------/\-----------/|\--/ \--/| \-------/\-----------/
серия номер |/--\ /--\| серия номер
Категория || | 15. Двигался задним ходом 15.| ||Категория
/-----------\ /-------------------\|\--/ \--/|/-----------\ /-------------------\
| | | | |.| | |.| | | | || || | | | |.| | |.| | | | |
\-----------/ \-------------------/|/--\ 16. Выехал на сторону дороги, 16./--\|\-----------/ \-------------------/
A, B, C, D, E дата выдачи || | предназначенную для встречного | ||A, B, C, D, E дата выдачи
|\--/ движения \--/|
Документ на право владения,|/--\ /--\|Документ на право владения,
пользования, распоряжения ТС ______|| | 17. Находился справа от второго ТС 17.| ||пользования, распоряжения ТС ________
___________________________________|\--/ \--/|_____________________________________
доверенность, договор аренды, |/--\ /--\| доверенность, договор аренды,
путевой лист и т.п. || | 18. Не выполнил требование 18.| || путевой лист и т.п.
|\--/ знака приоритета \--/|
12. Страховщик |/--\ /--\|12. Страховщик
________________________________ || | 19. Совершил наезд (на 19.| ||_____________________________________
наименование страховщика, |\--/ препятствие, пешехода и т.п.) \--/| наименование страховщика,
застраховавшего ответственность |/--\ /--\| застраховавшего ответственность
|| | 20. Остановился (стоял) на 20.| ||
Страх. полис |\--/ запрещающий сигнал светофора \--/|Страх. полис
/-----\ /-------------------\ | |/-----\ /-------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | |/---\ Указать количество отмеченных /---\|| | | | | | | | | | | | | | |
\-----/ \-------------------/ || | клеток | ||\-----/ \-------------------/
серия номер |\---/ \---/| серия номер
| |
Действителен /-------------------\| 17 Схема ДТП |Действителен /-------------------\
до | | |.| | |.| | | | || |до | | |.| | |.| | | | |
\-------------------/| | \-------------------/
день, месяц, год | | день, месяц, год
/--\ /--\ | | /--\ /--\
ТС застраховано | |Нет | | Да | |ТС застраховано | |Нет | | Да
от ущерба \--/ \--/ | |от ущерба \--/ \--/
| |
13. Место первоначального удара | |13. Место первоначального удара
Указать стрелкой (->) | | Указать стрелкой (->)
/-----------------------------------------------------\
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
14. Перечень видимых поврежденных| |14. Перечень видимых поврежденных
деталей и элементов | |деталей и элементов
_________________________________| |__________________________________
_________________________________| |__________________________________
_________________________________|-----------------------------------------------------|__________________________________
_________________________________|1. План (схема) дороги - с указанием названий улиц. |__________________________________
_________________________________|2. Направление движения ТС "А" и "В". |__________________________________
_________________________________|3. Расположение ТС "А" и "В" в момент |__________________________________
_________________________________|столкновения. 4. Конечное положение ТС "А" и "В". |__________________________________
_________________________________|6. Дорожные знаки, указатели, светофоры, дорожная |__________________________________
_________________________________| разметка. |__________________________________
_________________________________\-----------------------------------------------------/__________________________________
___________________________________| |____________________________________
|18. Подпись водителей |
15. Замечания |Водитель ТС "А" Водитель ТС "В" |15. Замечания
___________________________________| |____________________________________
___________________________________|_____________________ _________________|
| подпись подпись |
* Составляется водителем| | ** Составляется водителем
транспортного средства "А"| | транспортного средства "B"
в отношении своего ТС | | в отношении своего ТС
| | Смотри на обороте
Ничего не изменять после подписания обоими водителями и разъединения бланков
/--\ /--\
1. Транспортное средство | | "А" | | "В"
\--/ \--/
нужное отметить
2. Обстоятельства ДТП ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/--\
3. ТС находилось под управлением: | | собственника ТС
\--/
/--\
| | иного лица, допущенного
\--/ к управлению ТС
4. В случае, если в ДТП участвовало более 2 ТС, указать сведения об этих
ТС
_________________________________________________________________________
(марка, модель ТС; государственный регистрационный знак;
_________________________________________________________________________
наименование страховой компании, серия, номер страхового полиса)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Повреждения иного имущества, чем ТС
Наименование ____________________________________________________________
наименование поврежденного имущества
Кому принадлежит ________________________________________________________
заполняется при наличии сведений
/--\ /--\
6. Может ли ТС передвигаться своим ходом? | | Да | | Нет
\--/ \--/
если "Нет", то где сейчас находится ТС __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Примечание:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"___"____________ 20__ г. ________________ (___________________________)
дата заполнения подпись фамилия, инициалы
/--\
С приложением | |
\--/
заполняется и передается в течение пяти (5) рабочих дней страховщику.
|
<< Назад |
||
|
Содержание Приказ МВД РФ от 14 июня 2003 г. N 414 "Об образце извещения о дорожно-транспортном происшествии" (утратил силу) |