Приложение 7. Лист медицинского освидетельствования

 

Приложение 7
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в таможенных органах Российской Федерации

 

        Угловой штамп

    лечебного учреждения

(военно-врачебной комиссии)

 

                                  Лист

                    медицинского освидетельствования

 

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения _________________________________________________________

3. Жалобы _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Анамнез ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Данные объективного исследования _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических,

инструментальных и др.) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Диагноз (по-русски) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Заключение врача-специалиста:

на основании статьи ____ графы ___ Расписания болезней и графы ______ ТДТ

(приложение  к  Положению  о  военно-врачебной экспертизе,  утвержденному

постановлением Правительства Российской Федерации от 25.02.2003 N 123) __

_________________________________________________________________________

                  (указать категорию годности к службе)

 

    Врач-специалист

    _____________________________________________________________________

                         (подпись, фамилия, инициалы)

 

"___"___________ 20___ г.