Приложение N 3. Справка для оформления документов на выплату единовременного пособия

Приложение N 3

Угловой штамп

военно-лечебного учреждения

(военно-врачебной комиссии)

                               Справка N __ 

      для оформления документов на выплату единовременного пособия

     Выдана _____________________________________________________________

               (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

в том, что он действительно "__"________ 200_ г. получил ________________

_________________________________________________________________________

       (указывается характер и локализация увечья, ранения, травмы,

_________________________________________________________________________

                        контузии либо заболевания)

в связи с исполнением им обязанностей военной службы ____________________

_________________________________________________________________________

      (указываются обстоятельства получения увечья, ранения, травмы,

_________________________________________________________________________

                        контузии либо заболевания)

Указанное увечье (ранение,  травма, контузия) либо  заболевание исключает

возможность дальнейшего прохождения военной службы.

Справка  выдана  для  оформления  документов  на  выплату единовременного

пособия.

М.П.

Председатель военно-врачебной комиссии

_____________________________  ____________  ____________________________

воинское (специальное) звание    (подпись)        (инициалы, фамилия)

Секретарь

_____________________________  ____________  ____________________________

воинское (специальное) звание    (подпись)        (инициалы, фамилия)

"__" __________ 200_ г.