Приложение N 1. Заявление от члена семьи погибшего (умершего) военнослужащего о выплате единовременного пособия

Приложение N 1

(образец)

                                                 Командиру (руководителю)

                                           (наименование в/ч, учреждения)

                                         от ____________________________,

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                       проживающего по адресу: __________

                                       __________________________________

                                        паспорт (удостоверение личности)

                                       __________________________________

                                              (кем и когда выдано)

                                Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в

связи  с  гибелью  (смертью),  наступившей  при  исполнении  обязанностей

военной службы, моего(ей) _______________________________________________

                                (указывается родственное отношение,

_________________________________________________________________________

            воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего)

Выплату прошу произвести через __________________________________________

                                     (указывается номер счета,

_________________________________________________________________________

          наименование отделения (филиала) кредитной организации

_________________________________________________________________________

                   на территории Российской Федерации)

Одновременно сообщаю, что у _____________________________________________

                              (инициалы, фамилия погибшего (умершего))

имеются другие члены семьи:

1. ______________________________________________________________________

        (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"__"___________ ____ г.

Подпись заявителя ___________________