Приложение 7. Форма N 14-сводная (квартальная) "Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинскими учреждениями"

Приложение 7

к приказу Федерального фонда ОМС

от 24 июня 2002 г. N 32

Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинскими учреждениями
за январь - _______________200__г.

Представляют:	Сроки представления		Форма N 14 - сводная
Территориальный фонд ОМС	не позднее 45 дней после отчетного периода		Утверждена приказом Федерального фонда ОМС от 24.06.2002 N 32
Федеральному фонду ОМС	за год - 15 марта после отчетного года		Квартальная

Наименование отчитывающейся организации _________________________________

Почтовый адрес___________________________________________________________

I. Доходы

Рублей, с одним десятичным знаком

Наименование показателей	N строки	Величина показателя
1	2	3
Остаток средств на начало года	01
Поступило средств за отчетный период - всего,	02
В том числе: - из территориального фонда (филиала) - всего,	03
в том числе: на оплату медицинских услуг	04
из них: за лечение застрахованных граждан других субъектов РФ	05
на мероприятия по здравоохранению	06
штрафы, пени	07
прочие поступления	08
- из страховых медицинских организаций - всего,	09
в том числе: на оплату медицинских услуг	10
из них: за лечение застрахованных граждан других субъектов РФ	11
штрафы, пени	12
прочие поступления	13
- из других источников (расшифровать)	14

II. Расходы

Наименование показателей	Код показа-теля	N строки	Кассовые расходы				Фактические расходы
			всего	в том числе:
				на оказание медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС	на отдельные мероприятия по здравоохранению	прочие
1	2	3	4	5	6	7	8
Израсходовано средств за отчетный период - всего,		15
в том числе на: - оплату труда	110100	16
- начисления на фонд оплаты труда	110200	17
- приобретение предметов снабжения и расходных материалов - всего,	110300	18
из них: медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы	110310	19
мягкий инвентарь и обмундирование	110320	20
продукты питания	110330	21
оплата горюче-смазочных материалов	110340	22
прочие расходные материалы и предметы снабжения	110350	23
- командировки и служебные разъезды	110400	24
- оплату транспортных услуг	110500	25
- оплату услуг связи	110600	26
- оплату коммунальных услуг	110700	27
- оплату прочих текущих расходов на закупку товаров и оплату услуг - всего,	111000	28
из них: оплату текущего ремонта оборудования и инвентаря	111020	29
оплату текущего ремонта зданий и сооружений	111030	30
прочие текущие расходы	111040	31
- трансферты населению	130300	32
- приобретение и модернизация оборудования и предметов длительного пользования	240100	33
из них: приобретение и модернизация непроизводственного оборудования и предметов длительного пользования	240120	34
- капитальное строительство	240200	35
- капитальный ремонт	240300	36
Остаток средств на конец отчетного периода		37		X	X	X	X

Справка

                                                   Рублей

Принято медицинским учреждением на баланс	N строки	Оплачено в централизованном порядке (за счет средств ОМС)
		Территориальным фондом ОМС	Страховой медицинской организацией	Органом управления здравоохранением
1	2	3	4	5
Медикаментов	38
Оборудования	39
Санитарного транспорта	40
Оргтехники	41

III. Основные показатели деятельности медицинских учреждений по оказанию стационарной помощи населению

Наименование показателя	N строки
1	2	3
Число самостоятельных медицинских учреждений, заключивших договор на предоставление медицинских услуг по программе ОМС в стационаре	42
Число учреждений, входящих в центральную (городская, окружная, районная) больницу и ТМО, оказывающих медицинские услуги по программе ОМС в стационаре	43
Число коек - всего	44
из них: по ОМС	45
Число выбывших больных из стационара - всего, человек	46
из них: по ОМС	47
Проведено выбывшими больными койко-дней - всего	48
из них: по ОМС	49
Сумма средств по предъявленным счетам страховщикам - рублей	50
из них: оплачено страховщиками - рублей	51

IV. Основные показатели деятельности медицинских учреждений по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи

Наименование показателя	N строки
1	2	3
Число самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений, заключивших договор на предоставление медицинских услуг по ОМС	52
Число самостоятельных больничных учреждений, заключивших договор на оказание только амбулаторно-поликлинической помощи	53
Число поликлиник (амбулаторий), детских поликлиник, женских консультаций входящих в состав медицинских учреждений, работающих в системе ОМС	54
Число посещений в поликлинике, включая профилактические - всего, единиц	55
из них: по ОМС	56
Число посещений больных на дому - всего, единиц	57
из них: по ОМС	58
Сумма средств по предъявленным счетам страховщикам - рублей	59
из них: оплачено страховщиками - рублей	60

V. Основные показатели деятельности медицинских учреждений по оказанию стоматологической помощи населению

Наименование показателя	N строки
1	2	3
Число самостоятельных стоматологических учреждений, заключивших договор на предоставление медицинских услуг по ОМС	61
Число медицинских учреждений, имеющих стоматологические отделения (кабинеты), оказывающие медицинские услуги по программе ОМС	62
Число посещений врачей - всего, единиц	63
из них: по ОМС	64
Объем фактически выполненной работы - всего, УЕТ	65
из них: по ОМС	66
Сумма средств по предъявленным счетам страховщикам - рублей	67
из них: оплачено страховщиками	68

VI. Дневные стационары

Стационары дневного пребывания в больнице	N строки
1	2	3
Число медицинских учреждений, имеющих стационары дневного пребывания в больнице	69
из них: медицинские учреждения, имеющие статус юридического лица	70
Число коек - всего	71
из них: по ОМС	72
Число выбывших больных - всего, человек	73
из них: по ОМС	74
Проведено выбывшими больными койко-дней - всего	75
из них: по ОМС	76
Сумма средств по предъявленным счетам страховщикам - рублей	77
из них: оплачено страховщиками	78

Дневные стационары при амбулаторно-поликлинических учреждениях (отделениях)	N строки
Число учреждений, имеющих дневные стационары	79
из них: медицинские учреждения, имеющие статус юридического лица	80
Число мест - всего	81
из них: по ОМС	82
Число пролеченных больных - всего	83
из них: по ОМС	84
Число дней лечения - всего	85
из них: по ОМС	86
Сумма средств по предъявленным счетам страховщикам - рублей	87
из них: оплачено страховщиками	88

Стационары на дому	N строки
1	2	3
Число медицинских учреждений, имеющих стационары на дому	89
из них: медицинские учреждения, имеющие статус юридического лица	90
Число пролеченных больных - всего	91
из них: по ОМС	92
Число дней лечения - всего	93
из них: по ОМС	94
Сумма средств по предъявленным счетам страховщикам - рублей	95
из них: оплачено страховщиками	96

VII. Другие учреждения здравоохранения, заключившие договор на предоставление медицинских услуг по ОМС

Учреждения	N строки
Всего (расшифровать)	97

VIII. Число самостоятельных медицинских учреждений, работающих в системе ОМС по договорам

	N строки
Всего (стр.42 + стр.52 + стр.53 + стр.61 + стр.97)	98
из них:
имеющие соответствующие лицензии на осуществление определенных видов деятельности и услуг по программе ОМС	99

Число медицинских учреждений, не работающих в системе ОМС по договорам, но получивших финансовую помощь от территориальных фондов ОМС

100

"___"_____________________200__г.        Руководитель

                                         Гл. бухгалтер

_________________________________

фамилия и N телефона исполнителя