Приложение. Форма N 10 (квартальная) "Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховой медицинской организацией"

Приложение 3

к приказу Федерального фонда ОМС

от 24 июня 2002 г. N 32

Сведения
о поступлении и расходовании денежных средств ОМС
страховой медицинской организацией

за январь - _____________ 200__ года
(нарастающим итогом)

Представляют	Сроки представления		Форма N 10
Страховые медицинские организации: территориальному фонду ОМС	30 числа следующего за отчетным периодом месяца за год - до 1 марта следующего за отчетным года		Утверждена приказом Федерального фонда ОМС от 24.06.2002 г. N 32
			Квартальная

Наименование отчитывающейся организации _________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Номер лицензии _______________________ регистрационный номер ____________

дата выдачи лицензии ____________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Рублей, с одним десятичным знаком

Наименование показателей	Код строки	Величина Показателя
1	2	3
Остаток средств ОМС на начало года - всего,	01
в том числе: счет 51	02
счет 52	03
счет 55	04
счет 58	05
Поступило средств за отчетный период - всего,	06
из них: из территориального фонда - всего	07
в том числе: на оплату медицинских услуг	08
на ведение дела	09
субвенции территориального фонда	10
доходы от использования временно свободных финансовых средств	11
штрафы, пени, регрессные иски - всего	12
из них от территориального фонда (филиала)	13
из других источников (расшифровать)	14
Израсходовано средств за отчетный период - всего,	15
в том числе: на оплату медицинских услуг	16
на финансирование предупредительных мероприятий (расшифровать)	17
на ведение дела	18
в том числе: на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи	19
возврат территориальному фонду средств сформированных резервов в случае прекращения деятельности по ОМС	20
прочие расходы (расшифровать)	21
Остаток средств ОМС на конец отчетного периода - всего	22
в том числе: счет 51	23
счет 52	24
счет 55	25
счет 58	26

Справочно:

Сумма удержанных средств в виде частичной или полной

неоплаты медицинских услуг по результатам экспертной

оценки качества оказания медицинской помощи - всего стр.27) ______ рублей

     в том числе по результатам:

     экспертизы качества медицинской помощи (стр.28) _____________ рублей

     медико-экономической экспертизы реестров (стр.29) ___________ рублей

Сумма выплаченных штрафов, пеней - всего (стр.30) ________________ рублей

     в том числе:

     территориальному фонду (стр.31) _____________________________ рублей

     лечебно-профилактическим учреждениям (стр.32) _______________ рублей

     страхователям (стр.33) ______________________________________ рублей

     прочим организациям (стр.34) ________________________________ рублей

Численность застрахованных (стр.35) ____________________________ тыс.чел.

Среднесписочная численность работников СМО (стр.36) ________________ чел.

Справка о размещении страховых резервов по ОМС

Банковские депозиты, рублей

	Код строки	Банковские депозиты
		Срочные		до востребования
		на начало года	на конец отчетного периода	на начало года	на конец отчетного периода
1	2	3	4	5	6
Резерв оплаты медицинских услуг	37
Запасной резерв	38
Резерв финансирования предупредительных мероприятий	39
Средства на ведение дела	40

Государственные ценные бумаги, рублей

	Код строки	Стоимость ценных бумаг
		на начало года	на конец отчетного периода
1	2	3	4
Резерв оплаты медицинских услуг	41
Запасной резерв	42
Резерв финансирования предупредительных мероприятий	43
Средства на ведение дела	44

Другие ценные бумаги, рублей

	Код строки	Стоимость ценных бумаг
		на начало года	на конец отчетного периода
1	2	3	4
Резерв оплаты медицинских услуг	45
Запасной резерв	46
Резерв финансирования предупредительных мероприятий	47
Средства на ведение дела	48

Cправка
о формировании страховых резервов и средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию

	Код строки	Резерв оплаты медицинских услуг	Запасной резерв	Резерв финансирования предупредительных мероприятий	Средства на ведение дела
1	2	3	4	5	6
Суммы резервов сформированных на начало года	49
Суммы средств, направленных на пополнение резервов и на ведение дела - всего	50
в том числе за счет: остатка средств, не израсходованных на оплату медицинских услуг в текущем периоде	51
отчислений от средств, полученных от ТФОМС (по установленным нормативам)	52
доходов от размещения временно свободных финансовых средств	53
средств, остающихся в СМО после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказания медицинской помощи	54
других источников (расшифровать):	55
	5501
	5502
	5503
Возврат средств из резервов, использование резерва финансирования предупредительных мероприятий, расходы на ведение дела	56
Суммы сформированных резервов на конец отчетного периода	57
(стр.57 = стр.49 + стр.50 - стр.56)

Руководитель

Гл. бухгалтер

"____"_______________200__года

________________________________

фамилия и N телефона исполнителя