Приложение 1. Форма N ТФ (квартальная) "Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС территориальным фондом (филиалом)"

Приложение 1

к приказу Федерального фонда ОМС

от 24 июня 2002 г. N 32

Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС территориальным фондом (филиалом)
за январь - _______________ 200___ года
(нарастающим итогом)

Представляют:	Сроки представления		Форма N ТФ
филиалы территориальных фондов ОМС - территориальному фонду ОМС	в сроки, установленные исполнительной дирекцией территориального фонда ОМС		Утверждена приказом Федерального фонда ОМС от 24.06.2002 г. N 32
Территориальный фонд ОМС	на 30 день после отчетного периода
- Федеральному фонду ОМС	за год - до 1 марта после отчетного года		Квартальная

Наименование отчитывающейся организации _________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Рублей, с одним десятичным знаком

Наименование показателя		Код строки	Величина Показателя
1		2	3
Остаток средств на начало года - всего,		01
Поступило средств за отчетный период - всего,		02
в том числе:
единый социальный налог, зачисляемый в территориальные фонды ОМС (код 1010540)		03
страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения		04
единый сельскохозяйственный налог, зачисляемый в территориальные фонды ОМС (код 1051030)		05
доходы от использования временно свободных финансовых средств		06
субвенции Федерального фонда ОМС		07
средства за лечение граждан других субъектов Российской Федерации		08
недоимка, пени и штрафы по взносам в территориальные фонды ОМС (код 1400313)		09
пени и штрафы по страховым взносам на ОМС неработающего населения		10
погашение задолженности по уплате страховых взносов, пеней и штрафов на ОМС неработающего населения		11
финансовые санкции - всего		12
из них:
от страховых медицинских организаций		13
от лечебно-профилактических учреждений		14
прочие поступления		15
из них:		16
		17
Израсходовано средств за отчетный период - всего,	18
в том числе на:
финансирование территориальной программы	19
в том числе на выполнение управленческих функций территориального фонда (филиалов)	20
финансирование мероприятий по здравоохранению	21
прочие расходы	22
из них:	23
	24
Остаток средств на конец отчетного периода - всего,	25

Справка

Число филиалов (представительств) фонда (стр.26) ________________________

     из них: филиалы, выполняющие функции страховщиков  (стр.27) ________

Число страховых медицинских организаций (стр.28) ________________________

Число филиалов страховых медицинских организаций (стр.29)________________

Число медицинских учреждений, работающих в системе ОМС (стр.30) _________

Число медицинских учреждений, не работающих в системе ОМС (стр.31) ______

Дата утверждения территориальной программы ОМС (стр.32) _________________

Стоимость утвержденной территориальной программы ОМС (стр.33)_____ рублей

"___"_____________________200__ г.    Руководитель

________________________________      Гл. бухгалтер

фамилия и N телефона исполнителя