Приложение 6. Форма N 14 (квартальная) "Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинским учреждением"

Приложение 6

к приказу Федерального фонда ОМС

от 24 июня 2002 г. N 32

Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинским учреждением
за январь - _______________200__г.
(нарастающим итогом)

Представляют:	Сроки представления		Форма N 14
Лечебно-профилактические учреждения:	в сроки, установленные территориальным фондом ОМС, страховой медицинской организацией		Утверждена приказом Федерального фонда ОМС От 24.06.2002 г. N 32
Территориальному фонду ОМС Страховой медицинской организации			Квартальная

Код
отчитывающейся организации по ОКПО	территории по ОКАТО	министерства, (ведомства), органа управления по ОКОГУ

Наименование отчитывающейся организации _________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

I. Доходы

                               Рублей, с одним десятичным знаком

Наименование показателей	N строки	Величина показателя
1	2	3
Остаток средств на начало года	01
Поступило средств за отчетный период - всего,	02
в том числе: - из территориального фонда (филиала) - всего,	03
в том числе: на оплату медицинских услуг	04
из них: за лечение застрахованных граждан других субъектов РФ	05
на мероприятия по здравоохранению	06
штрафы, пени	07
прочие поступления	08
- из страховых медицинских организаций - всего,	09
в том числе: на оплату медицинских услуг	10
из них: за лечение застрахованных граждан других субъектов РФ	11
штрафы, пени	12
прочие поступления	13
- из других источников (расшифровать)	14

II. Расходы

Наименование показателей	Код показа- теля	N Строки	Кассовые расходы				Фактические расходы
			всего	в том числе:
				на оказание медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС	на отдельные мероприятия по здравоохранению	прочие
1	2	3	4	5	6	7	8
Израсходовано средств за отчетный период - всего,		15
в том числе на: - оплату труда	110100	16
- начисления на фонд оплаты труда	110200	17
- приобретение предметов снабжения и расходных материалов - всего,	110300	18
из них: медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы	110310	19
мягкий инвентарь и обмундирование	110320	20
продукты питания	110330	21
оплата горюче-смазочных материалов	110340	22
прочие расходные материалы и предметы снабжения	110350	23
- командировки и служебные разъезды	110400	24
- оплату транспортных услуг	110500	25
- оплату услуг связи	110600	26
- оплату коммунальных услуг	110700	27
- оплату прочих текущих расходов на закупку товаров и оплату услуг - всего,	111000	28
из них: оплату текущего ремонта оборудования и инвентаря	111020	29
оплату текущего ремонта зданий и сооружений	111030	30
прочие текущие расходы	111040	31
- трансферты населению	130300	32
- приобретение и модернизация оборудования и предметов длительного пользования	240100	33
Из них: приобретение и модернизация непроизводственного оборудования и предметов длительного пользования	240120	34
- капитальное строительство	240200	35
- капитальный ремонт	240300	36
Остаток средств на конец отчетного периода		37		X	X	X	X

Справка

Рублей

Принято медицинским учреждением на баланс	N строки	Оплачено в централизованном порядке (за счет средств ОМС)
		Территориальным фондом ОМС	Страховой медицинской организацией	Органом управления здравоохранением
1	2	3	4	5
Медикаментов	38
Оборудования	39
Санитарного транспорта	40
Оргтехники	41

III. Основные показатели деятельности медицинских учреждений по оказанию стационарной помощи населению

Наименование показателя	N строки
1	2	3
Число самостоятельных медицинских учреждений, заключивших договор на предоставление медицинских услуг по программе ОМС в стационаре	42
Число учреждений, входящих в центральную (городская, окружная, районная) больницу и ТМО, оказывающих медицинские услуги по программе ОМС в стационаре	43
Число коек - всего	44
из них: по ОМС	45
Число выбывших больных из стационара - всего, человек	46
из них: по ОМС	47
Проведено выбывшими больными койко-дней - всего	48
из них: по ОМС	49
Сумма средств по предъявленным счетам страховщикам - рублей	50
из них: оплачено страховщиками	51

IV. Основные показатели деятельности медицинских учреждений по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи

Наименование показателя	N строки
1	2	3
Число самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений, заключивших договор на предоставление медицинских услуг по ОМС	52
Число самостоятельных больничных учреждений, заключивших договор на оказание только амбулаторно-поликлинической помощи	53
Число поликлиник (амбулаторий), детских поликлиник, женских консультаций входящих в состав медицинских учреждений, работающих в системе ОМС	54
Число посещений в поликлинике, включая профилактические - всего, единиц	55
из них: по ОМС	56
Число посещений больных на дому - всего, единиц	57
из них: по ОМС	58
Сумма средств по предъявленным счетам страховщикам - рублей	59
Фактически получено средств ОМС	60

V. Основные показатели деятельности медицинских учреждений по оказанию стоматологической помощи населению

Наименование показателя	N строки
1	2	3
Число самостоятельных стоматологических учреждений, заключивших договор на предоставление медицинских услуг по ОМС	61
Число медицинских учреждений, имеющих стоматологические отделения (кабинеты), оказывающие медицинские услуги по программе ОМС	62
Число посещений - всего, единиц	63
из них: по ОМС	64
Объем фактически выполненной работы - всего, УЕТ	65
из них: по ОМС	66
Сумма средств по предъявленным счетам страховщикам - рублей	67
из них: оплачено страховщиками	68

VI. Дневные стационары

Стационары дневного пребывания в больнице	N строки
1	2	3
Число медицинских учреждений, имеющих стационары дневного пребывания в больнице	69
Число коек - всего	70
из них: по ОМС	71
Число выбывших больных - всего, человек	72
из них: по ОМС	73
Проведено выбывшими больными койко-дней - всего	74
из них: по ОМС	75
Сумма средств по предъявленным счетам страховщикам - рублей	76
из них: оплачено страховщиками	77

Дневные стационары при амбулаторно-поликлинических учреждениях (отделениях)	N строки
1	2	3
Число учреждений, имеющих дневные стационары	78
Число мест - всего	79
из них: по ОМС	80
Число пролеченных больных - всего	81
из них: по ОМС	82
Число дней лечения - всего	83
из них: по ОМС	84
Сумма средств по предъявленным счетам страховщикам - рублей	85
из них: оплачено страховщиками	86

Стационары на дому	N строки
1	2	3
Число медицинских учреждений, имеющих стационары на дому	87
Число пролеченных больных - всего	88
из них: по ОМС	89
Число дней лечения - всего	90
из них: по ОМС	91
Сумма средств по предъявленным счетам страховщикам - рублей	92
из них: оплачено страховщиками	93

"___"_____________________200__г.           Руководитель

                                            Гл. бухгалтер

_________________________________

фамилия и N телефона исполнителя