Приложение 11. Карта санитарно-гигиенической характеристики условий труда и рабочего места специалиста

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 11

                                  Карта

           санитарно-гигиенической характеристики условий труда

                       и рабочего места специалиста

1. Фамилия, имя, отчество, возраст (полных лет) _________________________

_________________________________________________________________________

2. Специальное звание ___________________________________________________

3. Место службы, занимаемая должность ___________________________________

4. Специальность ________________________________________________________

5. Служба по специальности, в том числе в данном органе

   уголовно-исполнительной системы ______________________________________

                                               (лет, месяцев)

6. Соблюдение мер защиты: _______________________________________________

6.1. Индивидуальных _____________________________________________________

                               (соблюдались, не соблюдались)

6.2. Коллективных _______________________________________________________

                               (соблюдались, не соблюдались)

7. Характеристика условий труда: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

NN п/п	Наимено- вание рабочего места	Выпол- няемая работа	Характеристика основных факторов профвредности			Дополнительные факторы, их величина, название в единицах измерения, длительность воздействия за рабочую смену, месяц, год	Приме- чание
			Назва- ние проф- вред- ности	Величина (концент- рация, уровень, количест- во в единицах измере- ния)	Длитель- ность воздейст- вия за рабочую смену, неделю, месяц, год
1	2	3	4	5	6	7	8

     8.  Заключение  о  воздействии  на  организм  специалиста   факторов

профвредности  в  процессе  производственной   (служебной)   деятельности

(систематически, периодически, в экстремальных условиях) ________________

_________________________________________________________________________

М.П.               Начальник органа

                   уголовно-исполнительной системы ______________________

                                                   (специальное звание,

                                              ___________________________

                                              подпись, фамилия, инициалы)

Начальник медицинской                      Врач-специалист санитарно-

службы                                     эпидемиологического учреждения

_______________________________            ______________________________

     (специальное звание,                        (специальное звание,

_______________________________            ______________________________

 подпись, фамилия, инициалы)                 подпись, фамилия, инициалы)

"___"__________ 200_ г.

Пояснения к заполнению

1. В карте приводятся данные, имеющие гриф не выше "Для служебного пользования".

2. Величина фактора профвредности указывается на основании данных акта обследования рабочего места (объекта) врачами санитарно-эпидемиологического учреждения, санитарного паспорта объекта или журнала учета измерений уровней (концентраций) этих факторов. В графе 5 записывается минимальная и максимальная величина факторов. В графе 8 отмечается аварийная ситуация с указанием номера и даты документа о расследовании, а также другие обстоятельства, не учтенные в настоящей карте.