Приложение 7. Свидетельство о болезни

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7

                     Свидетельство о болезни N _____

"  " _________ 200_ г. _______________________ военно-врачебной комиссией

_________________________________________________________________________

по распоряжению _________________________________________________________

                    (указать должностное лицо, дату, номер документа)

_______________________________________________________ освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения ____, в Вооруженных Силах служил с _________ по ________,

                                                (месяц, год) (месяц, год)

в УИС Минюста России служил с ____________ по ____________

                              (месяц, год)    (месяц, год)

3. Специальное звание ___________________________________________________

4. Место службы, занимаемая должность ___________________________________

_________________________________________________________________________

5. Рост ____ см. Масса тела ____ кг. Окружность груди (спокойно) ____ см.

6. Жалобы _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Анамнез ______________________________________________________________

              (указать, когда возникло заболевание, когда и при каких

_________________________________________________________________________

обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие или

_________________________________________________________________________

   отсутствие справки начальника органа УИС (командира воинской части)

_________________________________________________________________________

    об обстоятельствах получения увечья (травмы, ранения, контузии).

_________________________________________________________________________

    Влияние болезни на исполнение служебных обязанностей; предыдущие

_________________________________________________________________________

 медицинские освидетельствования и их результаты, применявшиеся лечебные

_________________________________________________________________________

  мероприятия, эффективность лечения, пребывание в отпуске по болезни,

_________________________________________________________________________

                       лечение в санаториях и др.)

_________________________________________________________________________

8. Находился на исследовании и лечении __________________________________

                                (указать медицинские и военно-медицинские

_________________________________________________________________________

                  учреждения и время пребывания в них)

9. Данные объективного исследования _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Результаты     специальных     исследований      (рентгенологических,

лабораторных, инструментальных и др.) ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Диагноз  (по-русски)  и  заключение  ВВК  о  причинной  связи  увечья

(ранения, травмы, контузии), заболевания ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Заключение ВВК  о  категории  годности  к  службе  (военной  службе),

годности к службе в должности и др.

На основании статьи _____ графы __ Расписания болезней и ТДТ  (приложение

к  Положению о военно-врачебной экспертизе,  утвержденному постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  25  февраля  2003  г.  N   123,

приложение  1  к  Инструкции,  утвержденной  приказом  Минюста  России от

"___"_________ 2003 г. N ______ - нужное записать) ________________

                      (указать заключение комиссии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ______

                                                                 (указать

_________________________________________________________________________

      при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта и

                            порядок проезда)

                        Председатель ____________________________________

                                                (специальное звание,

                                            подпись, фамилия, инициалы)

      М.П.

                        Секретарь комиссии ______________________________

                                                   (специальное звание,

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение вышестоящей ВВК

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________