Приложение 18. Заключения военно-врачебной комиссии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 18

  Угловой штамп

военно-врачебной

    комиссии

"___" _____ 200_ г. N _____

___________________________

 (почтовый адрес комиссии)

                               Заключение*

                        военно-врачебной комиссии

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (записать) _______________

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

________ года рождения, ________________________________________________:

                                     (специальное звание)

_________________________________________________________________________

                            (указать диагноз)

________________________________________________________________________,

по которому он (она), согласно __________________________________________

                            (указать документ, на основании которого было

_________________________________________________________________________

       вынесено заключение о категории годности к военной службе,

_________________________________________________________________________

            службе в органах уголовно-исполнительной системы)

на основании статьи ________ графы _____ приказа ________________________

_________ от 20__ г. N ___ был признан __________________________________

                                              (указать формулировку

_________________________________________________________________________

                    заключения о категории годности)

- _______________________________________________________________________

     (записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,

_________________________________________________________________________

                   увечья (ранения, травмы, контузии)

Основание: протокол ____________ ВВК ____________________________________

                                             наименование комиссии

N ________ от "___" _____________ 200_ г.

      М.П.              Председатель комиссии ___________________________

                                                   (специальное звание,

                                              фамилия, инициалы, подпись)

------------------------------

* Форма заключения о причинной связи заболеваний, увечий (травм, ранений, контузий).

 Угловой штамп

военно-врачебной

   комиссии

"___" _____ 200_ г. N _____

___________________________

 (почтовый адрес комиссии)

                                Заключение*

                        военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

__________ года рождения, ______________________________________________,

                                      (специальное звание)

по диагнозу: ____________________________________________________________

             (указать диагноз и заключение о причинной связи заболевания,

_________________________________________________________________________

увечья (ранения, травмы, контузии) в формулировках действующего на момент

_________________________________________________________________________

       вынесения решения Положения о военно-врачебной экспертизе)

_________________________________________________________________________

на основании статьи ________ графы _____ приказа ________________________

__________________ от 19__ г. N ______ - ________________________________

                                         (записать заключение о категории

_________________________________________________________________________

   годности к военной службе, службе в органах уголовно-исполнительной

_________________________________________________________________________

 системы в формулировке действовавшего на момент увольнения нормативного

_________________________________________________________________________

    акта по военно-врачебной экспертизе в органах УИС Минюста России)

________________________ на момент увольнения __________________________.

                                              (указать число, месяц, год)

Основание: протокол ____________ ВВК ____________________________________

                                            наименование комиссии

N _______ от "___" ____________ 200_ г.

     М.П.               Председатель комиссии ___________________________

                                                   (специальное звание,

                                              фамилия, инициалы, подпись)

------------------------------

* Форма заключения о категории годности к военной службе на момент увольнения из органов уголовно-исполнительной системы.