Приложение 8. Справка о травме

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 8

Угловой штамп

органа УИС

                            Справка N _______

                                о травме*

_________________________________________________________________________

  (специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения, должность,

_________________________________________________________________________

                        наименование органа УИС)

_________________________________________________________________________

"___" ______ 200_ г.  получил(ла) _______________________________________

                                       (указать обстоятельства, при

_________________________________________________________________________

 которых получено увечье (ранение, травма, контузия), и его локализацию)

Увечье (ранение, травма, контузия) получено:

- при исполнении служебных обязанностей;

- в результате несчастного случая,  не связанного с исполнением служебных

  обязанностей;

                           (нужное записать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выдана для представления ________________________________________________

                               (наименование учреждения, организации,

_________________________________________________________________________

                      куда представляется справка)

                        Начальник органа УИС ____________________________

                                                   (специальное звание,

      М.П.                                   ____________________________

                                              подпись, фамилия, инициалы)

"___" ___________ 200_ г.

------------------------------

     * Справка должна быть составлена не  позднее  3  месяцев  с  момента

получения увечья (ранения, травмы, контузии).