Приложение 3. Акт исследования состояния здоровья

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

      Угловой штамп

учреждения здравоохранения,

ведомственного медицинского

       учреждения

                              Акт N _______

                     исследования состояния здоровья

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, год рождения)

_________________________________________________________________________

находился по направлению военно-врачебной комиссии ______________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование комиссии)

от "___" _______________ 200__ г. N _______ на стационарном, амбулаторном

(ненужное зачеркнуть) обследовании в ____________________________________

                                    (наименование медицинского учреждения

_________________________________________________________________________

        здравоохранения, ведомственного медицинского учреждения)

с ____________ по ___________ 200_ г.

Жалобы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные объективного исследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты специальных  исследований  (лабораторных,  рентгенологических,

инструментальных и др.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз (по-русски):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Главный врач (начальник) медицинского

учреждения здравоохранения

(ведомственного медицинского учреждения)

                                         ________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

      М.П.

Заведующий (начальник) отделения

                                         ________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

Врач, проводивший обследование

                                         ________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

"___"__________ 200_ г.

     Почтовый адрес      медицинского     учреждения     здравоохранения,

ведомственного медицинского учреждения:

_________________________________________________________________________

     Примечание: объем   записей  врачей-специалистов  при  необходимости

может не ограничиваться отведенным количеством строк при соблюдении общей

последовательности записей.