Приложение 17. Протокол заседания военно-врачебной комиссии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 17

                            Протокол N ______

Заседания ___________________ военно-врачебной комиссии _________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование комиссии)

от "___"  __________ 200_ г.  по определению причинной связи заболевания,

увечья (травмы,  ранения,  контузии); категории годности к военной службе

(службе  в органах уголовно-исполнительной системы) на момент увольнения;

степени тяжести увечья (нужное записать) ________________________________

_________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения _________________________________________________________

3. Должность ____________________________________________________________

4. Специальное звание ___________________________________________________

5. В Вооруженных Силах с ________________ по ____________________________

6. В органах уголовно-исполнительной системы с __________ по ____________

7. Рассмотрено направление,  письмо,  жалоба,  заявление (указать номер и

дату документа, от кого поступил документ, по какому вопросу) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Рассмотрены  документы  (перечислить  документы  с  указанием их даты,

номера и т.п.): _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Установлено:

Фамилия _________________________ имя ___________________________________

отчество ____________________________________ год рождения ______________

специальное звание ______________________________________________________

поступил    на    службу   в   органы   уголовно-исполнительной   системы

"__" __________ 199_ г.

Указать данные о прохождении  службы  в  органах  уголовно-исполнительной

системы;  орган  уголовно-исполнительной  системы  на  период  увольнения

(вынесения заключения);  сведения о пребывании  на  фронте  (с  указанием

времени вхождения воинских частей в состав действующей армии), в странах,

где велись боевые действия,  участии в ликвидации последствий  аварии  на

Чернобыльской  АЭС,  когда,  по какому основанию и чьим приказом (указать

дату и номер приказа) уволен из органов уголовно-исполнительной системы и

др.;  время, обстоятельства получения увечий (травм, ранений, контузий) и

возникновения  заболеваний,   нахождение   на   лечении   в   медицинских

учреждениях,  выявленные патологические изменения, установленный диагноз,

проводимое лечение;  сведения о медицинском освидетельствовании:  указать

наименование ВВК, дату, заключение и др. ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Мнение   врача-эксперта   и    обоснование    заключения    ВВК    по

рассматриваемому вопросу ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________ врач-эксперт: ____________________________________

                                          (подпись, фамилия, инициалы)

11. Результаты голосования членов комиссии:

"За" ______________ человек, "Против" __________ человек.

Особое мнение членов комиссии: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Заключение ВВК ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        Председатель комиссии ___________________________

                                                   (специальное звание,

                                              подпись, фамилия, инициалы)

      М.П.

                            Члены комиссии ______________________________

                                                   (специальное звание,

                                             подпись, фамилия, инициалы)

                                           ______________________________

                                                   (специальное звание,

                                             подпись, фамилия, инициалы)

                                           ______________________________

                                                   (специальное звание,

                                             подпись, фамилия, инициалы)

13. Приложение к протоколу заседания _____ ВВК __________________________

                                                 (указать наименование)

_____________________________________ от "___" _________ 200_ г. N ______

на __________ листах (выписки из рассмотренных документов).

14. Заключение __________ ВВК ___________________________________________

                                          (указать наименование)

от "___" ____________ 200_ г. N ___ отправлено __________________________

                                                     (указать, кому

_________________________________________________________________________

           отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)

Документы подшиты в дело N __________ том _____ стр. ______ за 200_ г.

              Секретарь комиссии ________________________________________

                         (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)