I. Паспортная часть

_________________________________________________________________________

                (наименование военно-врачебной комиссии)

                                Акт N ____

                     медицинского освидетельствования

                           I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Год рождения _______________ 3. Образование __________________________

4. Гражданская  профессия,   специальность,   должность,   военно-учетная

специальность ___________________________________________________________

5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с __________ по __________

                                                (месяц, год) (месяц, год)

6. В УИС Минюста России служил с _____________ по _______________________

                                  (месяц, год)          (месяц, год)

причина увольнения ______________________________________________________

7. Специальное или воинское звание ______________________________________

Место службы и должность ________________________________________________

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ___________________________

9. Когда и где лечился __________________________________________________

10. Признавался ли инвалидом ___________, какой группы __________________

                              (да, нет)

с _________ г. по _________ г., по какому заболеванию ___________________

11. Проходил   ли   ранее  медицинское  освидетельствование  (ЦВВК,  ВВК)

___________, в каком году _____________, где ____________________________

 (да, нет)

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе ____________________

                                                      (годным, не годным)

13. Домашний адрес и телефон ____________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Обязуюсь  представить  в  ВВК  военный  билет  (для военнообязанных),

паспорт  и  имеющиеся  у  меня   медицинские   документы.   Согласен   на

освидетельствование психиатром.

     Правильность всех сообщенных мною сведений  подтверждаю  собственной

подписью.

_________________________________________________ "___"__________ 200_ г.

                  (подпись)

Проверил секретарь ВВК __________________________________________________

                                  (подпись, фамилия, инициалы)