Приложение 6. Справка об освидетельствовании

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6

       Угловой штамп

  медицинского учреждения,

(военно-врачебной комиссии)

                             Справка N _____

_________________________________________________________________________

       (специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения,

_________________________________________________________________________

                 место службы, когда поступил на службу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

освидетельствован ____________ военно-врачебной комиссией _______________

_________________________________________________________________________

                         (наименование комиссии)

"___"__________ 200_ г.

Диагноз (по-русски)  и  заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения,

травмы, контузии), заболевания __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании статьи ______________ графы ___ Расписания  болезней  и  ТДТ

(приложение 1  к  Инструкции,   утвержденной   приказом   Минюста  России

от "___" _________ 2003 г. N ______)_____________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать заключение комиссии)

_________________________________________________________________________

                        Председатель комиссии ___________________________

                                                   (специальное звание,

                                              подпись, фамилия, инициалы)

      М.П.

                        Секретарь комиссии ______________________________

                                                   (специальное звание,

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       Заключение вышестоящей ВВК

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________