Приложение 5. Карта медицинского освидетельствования поступающего на учебу

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

      Место для

     фотокарточки

(гербовая печать отдела

     кадров, ВВК)

                             Карта N ______

         медицинского освидетельствования поступающего на учебу

                          I. Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

                                (для лиц рядового и начальствующего

_________________________________________________________________________

                      состава - специальное звание)

2. Год рождения __________________ 3. Постоянное место жительства (адрес)

_________________________________________________________________________

4. Наименование образовательного учреждения, куда поступает кандидат

_________________________________________________________________________

                          III. Заключения ВВК:

22. Предварительное медицинское освидетельствование _____________________

_________________________________________________________________________

          указать полное наименование военно-врачебной комиссии

     Заключение N ____ от "___"______________ 200_ г.

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании статьи _______________________ графы ___ Расписания болезней

и ТДТ  (приложение 1  к Инструкции,  утвержденной приказом Минюста России

от "___" _________ 2003 г. N ______ - нужное записать) ___________

                   заключение о годности (негодности)

_________________________________________________________________________

к поступлению в _________________________________________________________

                  указать наименование образовательного

_________________________________________________________________________

                          учреждения, факультет

                        Председатель комиссии ___________________________

                                                   (специальное звание,

                                              подпись, фамилия, инициалы)

      М.П.

                        Секретарь комиссии ______________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

Адрес комиссии __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК ___________________

_________________________________________________________________________

                наименование образовательного учреждения

     Заключение  N ______ от  "___" _________ 200_ г.

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании статьи ________________ графы ____ Расписания болезней и ТДТ

(приложение 1  к Инструкции,  утвержденной  приказом  Минюста  России  от

"___" ________ 2003 г. N ____ - нужное записать) ________________________

                   заключение о годности (негодности)

_________________________________________________________________________

к поступлению в _________________________________________________________

                         указать наименование образовательного

_________________________________________________________________________

                          учреждения, факультет

                        Председатель комиссии ___________________________

                                                   (специальное звание,

                                              подпись, фамилия, инициалы)

      М.П.

                        Секретарь комиссии ______________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

Адрес комиссии __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Контрольное   медицинское   освидетельствование  лиц,  признанных  не

годными к поступлению на учебу __________________________________________

_________________________________________________________________________

          указать полное наименование военно-врачебной комиссии

     Заключение  N ______ от  "___" _________ 200_ г.

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании статьи ________________ графы ____ Расписания болезней и ТДТ

(приложение 1  к Инструкции,  утвержденной  приказом  Минюста  России  от

"___" ________ 2003 г. N ____ - нужное записать) ________________________

                   заключение о годности (негодности)

_________________________________________________________________________

к поступлению в _________________________________________________________

                         указать наименование образовательного

_________________________________________________________________________

                          учреждения, факультет

Заключение ВВК __________________________________________________________

                  указать наименование образовательного

___________________________________ N ____ от "___"________ 200_ г.

           учреждения

утверждается, не утверждается (нужное записать): ________________________

                        Председатель комиссии ___________________________

                                                   (специальное звание,

                                              подпись, фамилия, инициалы)

      М.П.

                        Секретарь комиссии ______________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

Адрес комиссии __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание:     в  случае  признания  кандидата  при   окончательном

освидетельствовании  негодным  к поступлению на учебу и утверждении этого

решения   вышестоящей   военно-врачебной   комиссией    по    результатам

контрольного  освидетельствования,  образовательное учреждение возвращает

эту карту с данными освидетельствования и заключением вышестоящей  ВВК  в

военно-врачебную        комиссию,       проводившую       предварительное

освидетельствование.