II. Медицинская часть акта

                       II. Медицинская часть акта

15. Сведения  военного  билета  о  годности  к военной службе и категории

предназначения __________________________________________________________

        (дата выдачи, кем выдан; дата заключения ВВК Министерства обороны

_________________________________________________________________________

      и других войск о категории годности к военной службе: статья

_________________________________________________________________________

    Расписания болезней действовавшего на период освидетельствования

_________________________________________________________________________

     приказа (Положения о военно-врачебной экспертизе) или категория

                             предназначения)

16. Жалобы ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Анамнез

17.1. Какие   перенес   болезни  и  где  лечился  (инфекционные  болезни,

туберкулез,  психические заболевания,  венерические болезни,  ревматизм и

др.) ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наследственность ________________________________________________________

                               (отягощена, не отягощена)

Сведения о  непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных

средств и других веществ ________________________________________________

_________________________________________________________________________

17.2. Были  ли  случаи  потери  сознания,  припадки,  обмороки   и  когда

_________________________________________________________________________

17.3. Увечья (ранения,  травмы,  контузии),  операции.  Дата,  при  каких

обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ___________________________

_________________________________________________________________________

17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов)_____________________________

                                          (пьет редко или часто, допьяна,

_________________________________________________________________________

                          опохмеляется и т.п.)

17.5. Начало и течение основных заболеваний _____________________________

                                                  (лицам, уволенным из

_________________________________________________________________________

  Вооруженных Сил Российской Федерации и других войск, указать диагноз

_________________________________________________________________________

   и заключение о категории годности к военной службе, статью и графу

_________________________________________________________________________

    Расписания болезней действовавшего на период увольнения приказа и

_________________________________________________________________________

   заключение о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) или

                               заболевания

18. Данные объективного исследования

18.1. Антропометрические данные:

Рост                см.                  Масса тела                   кг.

Окружность груди: спокойно          см, вдох         см, выдох        см.

Динамометрия: правая кисть            левая кисть,      становая        .

18.2. Хирург

Общее физическое развитие _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Кожа и видимые слизистые ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лимфатические узлы ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мышечная система ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Костная система и суставы _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Периферические сосуды ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мочеполовая система _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анус и прямая кишка _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

_________________________________________________________________________

18.3. Терапевт

Питание _________________________________________________________________

Кожные покровы __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Видимые слизистые _______________________________________________________

Эндокринная система _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система: сердце: границы ____________________________

_________________________________________________________________________

тоны: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Функциональная проба	В покое сидя	После физической нагрузки - 15 приседаний	Через 2 минуты после физической нагрузки
Пульс
	(частота в минуту, характер)
Артериальное давление

Органы дыхания __________________________________________________________

                   (указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Органы пищеварения ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Печень __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Селезенка _______________________________________________________________

Почки ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

_________________________________________________________________________

18.4. Невропатолог

Черепно-мозговые нервы __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Двигательная сфера ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рефлексы ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Чувствительность ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вегетативная нервная система ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

_________________________________________________________________________

18.5. Психиатр

Восприятие ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Интеллектуально-мнестическая сфера ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Эмоционально-волевая сфера ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

_________________________________________________________________________

18.6. Офтальмолог

Цветоощущение ___________________________________________________________

	Правый глаз	Левый глаз
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция скиаскопически
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюнктивы
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

_________________________________________________________________________

18.7. Оториноларинголог

Речь ____________________________________________________________________

	справа	слева
Носовое дыхание
Обоняние
Шепотная речь
Барофункция уха

Функция вестибулярного аппарата _________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

18.8. Стоматолог

Прикус __________________________________________________________________

Слизистая полости рта ___________________________________________________

Зубы ____________________________________________________________________

Десны ___________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

18.9. Дерматовенеролог

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

18.10. Гинеколог

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

19. Данные   рентгенологического  (флюорографического),  лабораторного  и

других исследований, а также заключения врачей других специальностей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагнозы (по-русски)  и  заключение  ВВК  о  причинной связи заболевания,

увечья (ранения, травмы, контузии) ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________