Приложение 2. Направление на медицинское освидетельствование

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

Наименование органа УИС

                             Направление N__

                   на медицинское освидетельствование

В ___________________ военно-врачебную комиссию _________________________

_________________________________________________________________________

                             (наименование)

1. Прошу освидетельствовать _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (специальное звание, должность, фамилия, имя, отчество, год рождения)

для определения по состоянию здоровья:

1.1. Годности  к  службе  в  органах  УИС  при   поступлении   на  службу

_________________________________________________________________________

                 (должность, наименование подразделения

_________________________________________________________________________

             и вида деятельности или группа предназначения)

1.2. Годности к поступлению _____________________________________________

                                      (наименование образовательного

_________________________________________________________________________

                       учреждения, его факультет)

1.3. Годности к продолжению службы ______________________________________

                                   (должность, наименование подразделения

_________________________________________________________________________

             и вида деятельности или группа предназначения)

1.4. Годности к службе в связи с увольнением ____________________________

                                        (выслуга лет, причина увольнения,

_________________________________________________________________________

   время службы в Вооруженных Силах Российской Федерации, органах УИС)

1.5. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях _____________

_________________________________________________________________________

   (местность Российской Федерации, район, подвергшийся радиоактивному

     загрязнению вследствие чернобыльской катастрофы или зарубежная

                       страна и характер климата)

1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.

2. Основание ____________________________________________________________

       (должностное лицо, дата решения об освидетельствовании сотрудника)

_________________________________________________________________________

3. При освидетельствовании прошу обратить внимание ______________________

_________________________________________________________________________

4. Предыдущее освидетельствование ВВК ___________________________________

                                            (наименование комиссии)

проводилось _____________________________________________________________

                               (число, месяц, год)

5. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в _________________

_________________________________________________________________________

              (кадровый аппарат, орган УИС, почтовый адрес)

                    Начальник ОК       __________________________________

                    специальное звание     (подпись, фамилия, инициалы)

                    телефон N ________________

     М.П.

"___" ____________ 200__ г.